主诉 病史

患者29岁男性，既往无特殊慢性病及服药史，无高原工作史，无外伤、手术史。因“反复胸腹痛19天，加重1天”于3月21日入院。 病例特点： 1、3月2日起出现左上腹疼痛，外院以“腹痛待查：肠梗阻、泌尿系结石？”收住院治疗； 2、在外院查体：急性痛苦面容，左上腹压痛，肛门指诊触及较多大便； 3、外院血常规白细胞11.7X109/L、降钙素原0.84ngml，胸部CT提示双下肺后基底段少量实性渗出阴影，腹部CT、腹部超声未见明显异常； 4、抗感染治疗后腹痛缓解不明显，且出现右侧胸痛，复查血常规白细胞13.5X109/L，胸部CT提示双下肺实性病灶较前扩大，并有少量胸腔积液； 5、3月20日胸痛突然加重，活动、深呼吸时症状加重； 6、我院查体：胸廓压痛明显，呼吸浅，双肺呼吸音减弱，未闻及明确干湿性啰音及哮鸣音。 下图1为外院3月18日胸部CT

查体 辅查

我院3月21日查体：血压、体温正常，心率94次/分，氧饱和度96%，胸廓压痛明显，呼吸浅，双肺呼吸音减弱，未闻及明确干湿性啰音及哮鸣音。

诊断 处理

如何考虑 1、社区获得性肺炎？：胸痛、血白细胞升高，双下肺新增的实性阴影，但抗感染治疗无效如何解释？ 2、肺栓塞？：突发胸痛，双下肺实性阴影，抗感染治疗无效。但患者无肺栓塞的高危因素，如高龄、手术、外伤、需要长期服药的慢性病等。 入院后立即行胸部增强CT扫描，提示1、双肺左右肺动脉主干及其分支多发充盈缺损，考虑栓子形成；2、双肺下叶大片影，考虑渗出性病变，左肺较重，双侧少量胸腔积液； 诊断为肺栓塞。遂转入ICU治疗。 ICU完善各项辅助检查： 血常规：白细胞21.9X109/L，N86.8%； 血浆D二聚体：5.9mg/L； 血脂：脂蛋白a875mg/L（30-300mg/L）； 降钙素原：0.65ng/ml； 血气分析：PH7.39、氧分压127mmHg、二氧化碳分压52mmHg； BNP、心肌标志物、自身免疫、凝血、肝肾功、淀粉酶、传播九项、基本正常； 下肢血管超声提示：右侧股浅静脉下1/3段管腔内血栓形成； 心脏超声：肺动脉主干及分支测值正常高限； 腹部超声提示：胆囊内胆泥； 心电图提示：左室高电压，心率92次/分。 治疗： 抗凝：依诺肝素 6000iu 皮下注射 2/日、华法林2.5mg 口服 1/日； 降脂：阿托伐他汀 20mg 口服 1/晚。 以及镇痛治疗。

随访 讨论

治疗后各项检查指标变化如下图。 入院3天后胸痛明显缓解，遂转出监护室。 4月3日复查胸部增强CT，提示双下肺实变较前增加，胸腔积液增加，双肺动脉仍可见较多充盈缺损。 下一步诊疗： 1、继续寻找血栓形成的原因； 2、继续抗凝，调整华法林用量； 3、评估病情，加重还是减轻？ 讨论： 该患者在外院没有确诊肺栓塞的原因？ 1、症状不典型，缺少咯血、呼吸困难、呼吸衰竭的肺栓塞的典型症状； 2、胸痛放射至腹部，误以为是腹痛，因此诊疗方向集中于腹部； 3、对于抗感染治疗无效没有做进一步的鉴别诊断； 4、病灶范围小，没有引起足够的重视。 我是如何考虑肺栓塞的？ 1、抗感染治疗无效； 2、游走性胸腹疼痛，突然加重、逐渐减轻，反复发作，符合栓子脱落后血管再通的表现； 3、双下肺实变影无法用感染播散解释，且患者没有发热、咳嗽、咳痰的肺部感染症状，但实变影可以由栓子随机脱落至左右肺动脉远端解释； 4、外院胸部CT检查后，病情突然加重，有复查CT的指针，遂同时安排了胸部CT增强扫描。