主诉 病史

患者李xx，男，46岁，以“呕吐便血7天，腹胀1天”为主诉入院。 现病史：1周前患者无诱因出现呕吐暗红色为内容物，约300ml，排黑便2次，约500ml，患者没在意，未服用药物。今日患者无诱因出现腹胀不适，周身乏力就诊于我院，行肝胆脾超声示：肝硬化，脾大，腹水，胆囊水肿。患者为求系统诊治由门诊以“鼓胀（气滞湿阻证）”之中医诊断收入院。入院时症见：腹胀不适，食后加重，周身乏力，小便不利，大便成形，色黄，病来无发热，食欲可，进食差，病来无胸闷气短，无明显腹痛不适，病来呕吐暗红色胃内容物一次，黑便两次。 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；吸烟数十年，每天数十支，饮酒30年，每天9-10瓶啤酒；否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

查体 辅查

体格检查：T：36.3℃，P：94次/分，R：18次/分，BP：124/82mmHg。神清语明，计算力、定向力准确，腹大四肢消瘦，步入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，蜘蛛痣（+），肝掌（+）。双瞳孔等大正圆，对光放射灵敏，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，咽无红赤，口唇无发绀。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心音钝，心律齐，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹壁膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾胁下触诊不满意，墨菲氏征（—），肝肾区无叩痛，移动性浊音（+），肠鸣音3次/分。脊柱生理弯曲，生理放射存在，病理放射未引出。舌质淡，苔白腻，脉弦细。 辅助检查：肝胆彩超示：肝硬化，脾大，腹水，胆囊水肿。（2015.12.31 本院），血常规示：WBC：5.0×109/L,N：67.1%，L：21.0%，RBC：4.1×1012/L，HGB：131.0g/L，Hct：41.9%，PLT：57.0×109/L。2016.1.4复查血常规示：WBC：6.4×109/L,N：65%，L：20.9%，RBC：2,3×1012/L，HGB：78.0g/L，Hct：22.9%，PLT：68.0×109/L。尿常规示：尿胆原（＋），胆红素（＋）。凝血常规示：PT：17.9秒，PT%：53.9%，INR：1.4，APTT：32.3秒，TT：16.4秒，Fib：2.0g/L。肾功示：BUN：6.3mmol/L，CREA：102.0umol/L，UA：255.0 umol/L。离子示：K＋：4.0 mmol/L，Na＋：140.0 mmol/L，CL－：104.0 mmol/L，Ca2＋：2.2 mmol/L，二氧化碳结合力：28.5 mmol/L。血脂：总胆固醇：3.82 mmol/L，甘油三脂：0.63 mmol/L，高密度脂蛋白：1.03 mmol/L，低密度脂蛋白：1.64 mmol/L。心肌酶谱：AST：113U/L，LDH：147 U/L ，HBDH：120.7 U/L ，CK：150 U/L ，CK-MB：25.3 U/L。乙肝检验报告：HbsAg(+)，HbsAb(－)，HbeAg(－)，HbeAb(－)，HbcAb(+)，HbcAb-IGM(－)。丙肝(－)，梅毒抗体(+)，艾滋病阴性。CEA：7.54ng/ml，AFP：〉1000IU/ML，CA-125：287.4u/ml，CA-199：157.4u/ml。TPSA、FREE、PSA未见异常。肝功示：ALT：52.0U/L，AST：73U/L，TP：46.5g/L，ALB：24,9g/L，GLB：21.6g/L，A/G：1.2，TBIL：31.3 umol/L ，DBIL：15.0 umol/L ，IBIL0.9 umol/L。复查肾功示：BUN：13.2mmol/L，CREA：195.0umol/L，UA：283.0 umol/L。

诊断 处理

中医诊断：鼓胀（气滞湿阻证） 西医诊断：肝硬化 脾大 腹水 胆囊水肿 消化道出血 诊疗计划： 中医治疗：疏肝理气，运脾化湿 治法：给予参麦注射液60ml日一次静滴以益气养阴，给予调肝1号加减，具体方剂组成如下： 柴胡15g 枳壳15g 芍药15g 白术15g 茯苓15g 猪苓15g 泽泻15g 桂枝15g 苍术15g 陈皮15g 厚朴15g 香附10g 麦芽20g 用法：水煎服，每次100毫升，每日三次。 综合疗法：穴位贴敷日一次，如下 期门 支沟 阳陵泉 足三里 西医治疗： 入院时给予0.9%氯化钠注射液100ml，复方甘草酸甘60ml日静滴一次，保肝降酶。0.9%氯化钠注射液100ml，泮托拉唑80mg日一次静滴以抑酸。入院后患者再次出现消化道出血，复查血常规示：Hb 81g/L，有活动性出血，给予输注同型红细胞悬液4U以提高红细胞携氧量，同型血浆400ml以补充胶体渗透压及凝血因子，及补充蛋白治疗。及生长抑素、正肾水、邦亭、酚磺乙胺止血对症治疗。患者诉腹胀，给予腹腔穿刺引流，引出淡黄色腹水量约12000ml，腹水中未查到癌细胞，腹水常规回报为漏出液。

随访 讨论

患者目前消化道出血好转，但没有肝脏的影像学检查，仅凭AFP及乙型病毒性肝炎的病史，缺乏影像学证据未明确诊断为肝癌，因经济原因，患者出院，但预后欠佳。