晕厥、抽搐查因病例1例-医联

主诉病史

女，51岁，因头晕、肢体乏力9月，反复晕厥、抽搐3月入院。患者9月余因“头晕、肢体乏力9月”在我院神经外科行右侧额颞顶海绵状血管瘤切除术+血肿清除术，术程顺利，出院后一直予德巴金 0.5g BID 治疗。3月余前凌晨无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐胃内容物一次，非喷射性，后患者解正常大便一次，并出现晕厥，伴意识丧失、呼之不应，双眼向左凝视、牙关紧闭、四肢抽搐，呈强直状态，无诉角弓反张，无大小便失禁，持续数秒后抽搐缓解，但患者仍未清醒，遂呼120至南医三院急诊，查Na 121mmol/l,Cl 83.9mmol/l,行CT检查示患者再次出现抽搐，性质同前，持续约十余秒，予安定后抽搐缓解，患者逐渐清醒，诉有头部胀痛，对发作过程不能回忆，遂住院治疗，查血丙戊酸浓度 109.0μg/ml,脑电图示：不正常视频脑电图（右颞、顶痫样放电），头颅MRA示：右颞顶叶癫痫术后改变；诊断为“1、症状性癫痫2、右侧额颞顶海绵状血管瘤破裂出血术后3、低钠血症”，予抗癫痫、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗，患者症状缓解，复查电解质均正常后出院。出院后予高钠饮食并一直规律服用德巴金治疗，期间曾在我院查Na 133mmol/l。6天前患者再次出现肢体抽搐、晕厥，先为左上肢抽搐，持续数秒后缓解，后再发双上肢抽搐，患者自诉能感知周围事物变化，但无法应答及睁眼，有胸闷、气促，伴腹泻一次，为水样便，无发热、腹痛等不适，遂呼120至南医三院急诊，予安定后仍有抽搐，持续半小时后缓解，查血气示PH 7.086，PCO285.5mmHg,pO2 145mmH,HCO3 19.18mmol/l，Na 128mmol/l,Cl 95.2mmol/l,心梗组合无特殊，脑电图示：右侧颞区见尖波。诊断为“1、症状性癫痫癫痫持续状态2、右侧额颞顶海绵状血管瘤破裂出血术后3、代谢性酸中毒4、电解质紊乱：低钠血症、低氯血症”，予抗癫痫、纠正水电解质代谢紊乱等治疗后出院。现为进一步诊治来我院。门诊以“晕厥、抽搐查因”收入我科。病程以来，患者精神、饮食、睡眠一般，大便正常，夜尿1-2次/天，尿量正常。体重无明显改变。既往史、个人史、婚育史无特殊。

查体辅查

T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：128/79mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界不大，听诊心率：80次/分，律齐，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。入院心电图：窦性心律,心率：68次/分，正常心电图。

诊断处理

入院诊断：1.晕厥、抽搐查因2.低钠血症3.右侧额颞顶海绵状血管瘤破裂出血术后进一步检查：脑钠素BNP测定：前-脑利尿钠肽(脑钠素)ProBNP 86.9pg/mL ↑；血型检定：ABO血型 A ，Rh(D) POS( ┼ ) ；血细胞五分类、急诊生化组合（患者在院外一直高钠饮食、口服补钠）、出、凝血常规、心梗组合、血清降钙素原(PCT）、血脂组合、尿常规分析、术前筛查组合1无明显异常。大便常规+隐血试验(OB)、基础代谢生化组合II、消化系统肿瘤I无异常。胸部正侧位：心肺膈未见异常。血皮质醇 0 AM：血皮质醇 0 AM 0.90ug/dL ↓；血皮质醇 8 AM：血皮质醇 8 AM 10.70ug/dL ；糖化血红蛋白、促肾上腺皮质激素(ACTH)、尿生化组合无明显异常。急诊生化组合：钠Na 130mmol/L ↓（停止补钠第三天），氯Cl 92mmol/L ↓；肝胆胰脾,双肾输尿管膀胱：肝脏实质回声稍粗。胆囊、胆管、胰腺、脾脏超声检查未见异常。双肾、膀胱、双输尿管超声检查未见异常。彩色多普勒超声心动图：脏形态结构未见异常彩色多普勒未见明显异常左心室收缩及舒张功能正常。垂体平扫+增强：垂体前叶散在异常信号灶，建议了解垂体激素水平以除外垂体微腺瘤。转至神外进一步诊治，转出诊断：1.晕厥、抽搐查因：考虑低钠引起可能性大 2.低钠低氯血症考虑垂体微腺瘤引起可能性大 3.右侧额颞顶海绵状血管瘤破裂出血术后

随访讨论

诊疗思路：患者9月前行右侧额颞顶海绵状血管瘤切除术+血肿清除术，三月前出现反复晕厥、抽搐，外院诊断为癫痫，考虑癫痫发作与术后疤痕放电有关，但每次发作患者和家属诉为肌肉痉挛而非抽搐发作，同时有胃肠道症状如恶心呕吐腹泻，急查血钠血氯低，不能排除低钠可能是皮质醇低下及脑垂体相关，建议查血皮质醇、ACTH、垂体MR以明确低钠病因。转入神外至今未发现有抽搐发作，暂考虑其发作与低钠血症有关。