主诉 病史

主诉:反复头晕伴视物模糊2月余 现病史:患者缘于2月余前无明显诱因反复出现起身头晕、乏力伴视物模糊,无心悸、胸闷、气促,无头痛、恶心、呕吐,无晕厥、意识不清、二便失禁,无双下肢水肿,无全身水肿、颜面部水肿,无腰胀,无 大汗、腹痛、腹泻、呕血、黑便,每次发作持续5分钟,休息后症状可缓解。起初未予重视,未予就诊。2017-12-20患者睡醒起身后突发晕,伴有短暂性意识不清,无口吐白沫,无大小便失禁,家属急送至陆丰市人民医院就诊,予改善循环、醒神开窍、营养心肌等对症治疗,患者症状緩解,完善头颈部MRI提示颈椎病,未见明确脑梗塞病灶。胸片提示主动脉结突出,心影向左下扩大。患者及家属为进一步诊断、治疗,遂来我院就诊,门诊拟“晕厥待查”收入我科。本次发病以来,食欲尚可,精神休息差,体力尚可,体重无明显变化,大便正常,小便正常 既往史:平素有高血压病史3年余,最高SBP180mmHg,服用“北京降压0号”治疗,血压控制在SBP150-160mmHg,否认心脏病、糖尿病等病史,否认急性传染病史,幼年曾接种疫苗,已多年未接受预防接种。否认曾患其他系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史 个人史:出生于广东陆丰县,长期居留于户籍地,无疫水接触史、未到过疫区。吸烟史饮酒史。无长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史 婚育史:已婚已育。 家族史:家族中无类似患者。 

查体 辅查

入院情况:体温:36.6℃,脉搏:65次/分,呼吸:18次/分,血压:126/80mmHg。神志清楚,自动体位。发育正常,营养中等,体型为均称型。精神状态可。表情疲惫,步态稳健,对答切题,查体合作。全身皮肤无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,全身或局部浅表淋巴结未触及。头颅大小、形状正常。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位于胸骨左缘第5间,左锁骨中线内侧1.0cm,搏动范围直径约为2cm,心前区无震颤或异常搏动, 无心包摩擦感。叩诊心界不大。心率65次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉榑动无异常,双侧股动脉、足背动脉搏动无异常。未查到明显异常血管杂音及周围血管征。双下肢无水肿。 辅助检查：

诊断 处理

初步诊断:1.晕厥待查:高血压病?  颈椎病?   诊治经过:入院完善相关检查检验。血生化:葡萄糖(G1u)7.31mmol/L,尿酸(UA)416mmol/L,甘油三酯(TG)2.15mmol/L,总胆固醇(cho1)5.92mmol/L。血常规、粪便常规、尿常规、电解质、肝功能、 肾功能、心肌酶、心梗指标、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物未见明显异常。心电图:窦性心动过缓。 心脏彩超:心内结构及运动未见明显异常。妇科超声:1、子宫大小正常,宫壁多发小结节(请结合临床):2、宫颈多发纳氏囊肿;3、左卵果囊性包块(性质待定);4、右卵巢略小，未见卵泡。心脏CT检查示:冠状动脉硬化,左冠前降支中段及对角支中远段多发低密度斑块,管腔中重度狭窄,左回旋支显示欠清,局部管腔可疑轻中度狭窄,右侧冠状动脉近段低密度斑块,管腔中重度狭窄,建议DSA进一步检查。予控制血压、改善心脑血管循环、营养心肌、降脂等对症治疗。无明显禁忌症,2018-03-16行选择性冠脉造影术检查示:冠脉造影未见明显狭窄,微循环障碍。术后子注射用尼可地尔改善冠脉微循环治疗。 

随访 讨论

出院医嘱:注意休息,低盐低脂低胆固醇饮食;按医嘱服药,不适时随诊。 出院带药: 稳心颗粒 9g 冲服 3/日;铝镁匹林片 1片 口服 1/日;络活喜片 5mg 口服 1/日;阿昔莫司分散片 0.25g 2 /日;万爽力片 20mg 口服 3/日