主诉 病史

婴儿、儿童及青少年获得性颞下颌关节紊乱病指南 美国儿童牙科学会（AAPD）发现，颞下颌关节（TMJ）、咀嚼肌及相关结构的疾病偶发于婴儿、儿童和青少年。本指南旨在帮助医生识别和诊断颞下颌紊乱（TMD）和确定可能的治疗方案。特定治疗方式的使用建议不在本文的讨论范围。 本文是对2010年修订文档的更新。更新包括使用以下参数进行电子搜索： 术语：颞下颌关节紊乱病、TMJ机能障碍、TMD和青少年、TMD和性别差异、TMD和咬合、TMD和治疗； 领域：所有领域； 范围：过去15年、人类、英语、临床试验。 审稿人同意引用的78份参考文献支持这一指南论述内容。当没有足够的数据或数据不确定时，建议根据专家和/或经验丰富的研究人员和临床医生共识意见。 背景 TMD的定义 MD是包括咀嚼肌肉，颞下颌关节（TMJ）和相关结构在内的肌肉骨骼和神经肌肉的一组临床体征和症状的统称。1TMD已经被定义为“咀嚼系统功能紊乱”，2其他包括咀嚼肌紊乱，3退行性和炎症性TMJ疾病，4以及TMD保护下的TMJ关节盘移位5。 在最近的一次更新中，美国口颌面部疼痛协会将TMD分为两大类：颞下颌关节紊乱和咀嚼肌紊乱。 儿童和青少年的TMD患病率 文献中6-10报道的婴儿、儿童、青少年的TMD患病率差别很大。这种差别可能是由于研究人群，诊断标准，检验方法，从业检测人员水平的差异。11，12体征和症状的发生率随着年龄的增加而升高。一项研究报告了TMD相关症状在3岁和5岁很罕见，而10岁和15岁中有5%-9%出现更严重的症状。13另有报道称12-19岁的青少年中有4.2%出现TMD 疼痛。14在一项乳牙的研究报道中，34%的患者有TMD体征和/或症状。15这可能部分是由于包含肌肉的体征和症状。一项对4724名5-17岁儿童进行的流行病学研究，报道有25%出现症状。发现有2.7%的乳牙期儿童、10.1%的替牙晚期患者，进一步增加到16.6%的恒牙期患者。16头痛在青少年中似乎是独立于TMD但又与其密切相关的，头痛最常在TMD疼痛发作前出现（比值比为9.4）。17尽管TMD疼痛在男孩和女孩中都随着年龄的增加而加重，但最近的调查表明，随着有症候的、与女孩青春期相关的TMD的发展，19，20女孩比男孩有更高的症状发生率和治疗需求18。对于16-19岁青少年，相较于9.7%的男孩，有32.5%的女孩报告因TMD疼痛18而缺课和服用镇痛药。 TMD病因 颞下颌关节紊乱病有多种病因。21研究不足以可靠地预测哪些患者会或不会发展为TMD，因为大多数发表的研究都是评估静态的、形态学的变量，而不是在执行功能时研究关节和牙齿之间的动态关系。22有诱发（或风险）因素，加速（或启动）因素和长期（或维持）因素会促进TMD的发展。22许多研究表明，任何单一的病因与体征（即，牙医检查时发现的问题）和症状（即，由孩子或父母报告的问题）之间的相关性较差。任何牙齿，牙周韧带，TMJ，或咀嚼肌或以上组合的改变均可能导致TMD。23此外，全身和心理因素可能会降低咀嚼系统的适应能力而导致TMD。 1、认为导致TMD发展的病因有：/重伤：包括撞击伤如下巴的创伤。童年时期常由于摔倒导致的下巴创伤被报道是儿童TMD发展的一个因素。25-27其他伤害包括因机动车事故，运动，身体虐待，暴力插管，第三磨牙拔除术造成的伤害。28单侧和双侧囊内或髁颈骨折是儿童最常见的下颌骨骨折。29闭合复位、长期制动可导致关节强直。30，31不当治疗的骨折可能导致面部不对称。 30，31 2、源于机能异常习惯的微创：磨牙，咬牙，过伸和其他重复性习惯性行为被认为会促进TMD的发展。这些行为会关节过载导致软骨破裂，滑膜液改变及其他的关节内变化。32磨牙可能在患者睡眠或清醒时发生；夜间磨牙与白天磨牙不同。夜间磨牙被归类为睡眠相关的运动障碍。33一项对854例年龄小于17岁患者的研究发现，磨牙症的患病率为38%，34 但是研究没有对夜间磨牙和白天磨牙进行区分。文献对小儿疾病和TMD之间关系的描述是相互矛盾的。35-37而人们发现，童年疾病被认为是20年后同一疾病的预测。38其他的研究发现报道的磨牙症与TMD39之间的相关性有3.4的比值比。40磨牙的小孩会更多抱怨进食时疼痛和肌肉压痛。41微创的其它例子包括重复性劳损如玩乐器，咬指甲，22或其他使口未处于静止位置的活动。 3、解剖结构因素（骨骼和咬合）：咬合因素与TMD的发展有相对较低的相关性。42，43这是合理的，一些咬合因素可能对咀嚼系统有更大的适应需求。目前的文献不支持TMD的发展由正畸治疗引起或促进，44-48无论前磨牙是否在治疗前拔除。28静止位置的自由维度变化（通常两到四毫米）可能受咬合变化，疾病，肌肉痉挛，神经紧张，和/或恢复性修复的影响。2大多数儿童和青少年可能会顺利地补偿，但是其它咀嚼系统无法适应的人，可能导致更大风险的功能障碍。一项研究以4724例5-17岁儿童为对象，以牙齿发育的不同阶段对他们进行分组，发现以下咬合不正与TMD相关：16 骨前开咬16 颞骨关节突1 覆盖大于6-7毫米16，49，50 第三类咬合不正16 后牙反牙合 颅颈的姿势被认为与咬合和TMJ的功能障碍有关，包括下颌窝，髁状突，下颌升支和关节盘的异常。颈部疼痛和功能障碍可能是不好的姿势造成的。颈部疼痛常指颜面部结构，可能被曲解为TMD。24 4、心理社会因素：心理社会因素可能在TMD的病因学发挥作用。51情绪应激诱发咬牙和磨牙，反过来引起颜面部疼痛。一项病例对照研究结果表明，压力和焦虑管理可以减轻TMD的体征和症状。51抑郁，焦虑，创伤后应激障碍，心理痛苦和睡眠障碍可能影响TMD预后和症状。52行为因素如躯体化、抑郁对TMD疼痛，女孩比男孩有更大程度的影响。颜面部区域更高的疼痛强度对生活品质有更大影响，包括在长期张口，吃硬/软的食物和睡觉等方面有困难。53 5、全身因素：导致TMD的全身因素包括结缔组织病，如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，幼年特发性关节炎，银屑病关节炎。22这些全身性疾病的发生是由于亲炎症细胞因子失衡引起的氧化应激，自由基的形成，最终关节损伤。54其他全身性因素可能包括关节活动过度，遗传易感性，和荷尔蒙波动。全身关节松弛或过度活动（如埃勒综合症）已被提及但与TMD的关联性不强。55关于遗传易感性在TMD发展的方面研究很少。最近，对儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）单倍型的研究发现一种疼痛敏感性低的单倍型的存在降低了TMD发展风险。 TMD的病因中，激素的作用是有争议的。随机对照试验表明，雌激素不在TMD病因学中起作用，而队列研究和病例对照研究结果截然相反。1虽然性别差异的生物学基础在TMD尚不清楚，但症状的时间进程对于女性是值得注意的。另外有研究表明，TMJ疼痛和其他症状的变化与月经周期的不同阶段有关。57激素对TMD发展的影响，在一项3428例寻求治疗TMD患者的研究中得到了临床支持。这项研究表明，寻求治疗的患者有85.4%为女性，高峰年龄是33.8岁。58在青少年的一项类似研究中，22所有评估为TMD患者中，15.1%的患者年龄小于20岁，15-19岁寻求医疗的患者中，女孩占89.9%，6-14岁患者中，女孩占75.5%。 TMD的诊断 全面的牙科检查应包括TMJ和周围区域的筛选评价。59-61TMD的诊断是基于相结合的历史信息，临床检查，和/或颅颈部和颞下颌关节成像。62结果分为症状和征兆。59这些症状包括疼痛，头痛，颞下颌关节杂音，颞下颌关节纹锁，耳朵疼痛。某些疾病据报道偶尔会与TMD混淆。这些疾病的鉴别诊断是三叉神经痛，中枢神经系统病变，牙源性疼痛，鼻窦疼痛，耳疼痛，发育异常，肿瘤，腮腺疾病，血管疾病，肌筋膜疼痛，颈部肌肉功能障碍和埃格尔氏综合征。24其它常见的疾病（例如，中耳炎，过敏反应，气道阻塞，类风湿性关节炎）可引起类似于TMD的症状。63 患者的临床和身体评估可包括病史和关节声音的确定、下颌运动范围的评估、疼痛的评估、炎症体征的评估，以及影像学检查。 为健康史的一部分，筛查史可包括询问以下问题： 你是否张口困难？ 你是否能听见下颌关节杂音？ 你的耳朵、脸颊或周围区域是否有疼痛？ 当你咀嚼、说话或使用下颌时，是否有疼痛？ 当你把嘴张大或打呵欠时，是否有疼痛？ 咬东西时是否感觉不舒服？ 你的下颌是否曾经突然不能运动？ 你的下颌、头部或颈部是否曾经受到过损伤？若有，是什么时候？是怎么治疗的？ 你是否曾经治疗过颞下颌关节紊乱病？若有，是什么时候？是怎么治疗的？ 身体评估应包括以下几部分： 1.对咀嚼和颈部肌肉的触诊，疼痛、压痛或疼痛转移形式1 2.对TMJ侧囊触诊22 3.下颌功能与激发试验22 4.颞下颌关节触诊、听诊22 5.下颌运动范围22 下颌运动评估包括使用毫米尺进行下颌运动范围的评估（即最大独立开口，最大辅助开口，最大横向偏移，最大前伸偏移）和下颌开放形式的评估（即对称与非对称）。在TMD中可以看出有限和过度的下颌运动范围。22 近年有创伤或有发展性面部不对称或检测到有硬组织摩擦或摩擦音的患者，建议做TMJ成像。22对保守TMD治疗没有好转的患者也应考虑成像。32影像学评估可包括： 全景或全口根尖周膜 头颅侧位片 颞下颌关节成像 磁共振成像（张口和闭口查看关节盘的位置） 锥形束CT（CBCT） TMJ关节造影不推荐作为常规诊断程序。63-65现成的全景片对于评价髁突形态和角度是可靠的，但是不能评价关节空间，软组织或髁运动。22体层X线照相术可能显示骨性改变，但阴性结果无法排除颞下颌关节病理改变。66CBCT可用于检测骨畸形和骨折，并评估不对称，64-66但是会产生比全景图像更高的辐射。磁共振成像可使软组织可视化，尤其是TMJ关节盘的位置和轮廓，可被用于检测炎症反应。22，65 TMD被分为两大类，颞下颌关节紊乱和咀嚼肌紊乱，1如下： I.颞下颌关节紊乱： a、关节疼痛：关节痛（滑膜炎，滑囊炎，和复发的关节盘炎） b. 关节紊乱： 1、关节盘突出症（关节盘移位伴有减少，关节盘移位未伴有减少）。 2.移动性减退疾病（关节内纤维粘连，关节强直） 3.过度活动症（半脱位，脱位）。 c. 关节疾病： 1、骨关节炎也称退行性关节病，踝突溶解，剥脱性骨软骨炎，骨坏死。 2、全身性关节炎如类风湿性关节炎，幼年特发性关节炎，脊柱关节病，银屑病关节炎，感染性关节炎，莱特尔综合症和结晶引起的疾病 3、肿瘤。 4、骨折（开放和封闭的踝突和踝突下骨折）。 咀嚼肌紊乱： a. 局限于面部区域的肌肉疼痛（肌痛，肌筋膜疼痛，肌腱炎，肌炎，痉挛）。 b. 由于全身性/中枢系统疾病引起的肌肉疼痛（中枢介导的肌痛，纤维肌痛）。 c. 运动障碍疾病（运动障碍，肌张力障碍）。 d. 其他肌肉疾病（挛缩，肥大，肿瘤）。 TMD的治疗 TMD的治疗目标包括恢复功能，减少疼痛和恢复生活质量。几乎没有研究记录了在长期的基础上，治疗婴幼儿，儿童和青少年TMD的成功或失败的案例。有人指出，简单的、保守的、可逆的治疗方法可有效减少儿童大多数TMD症状。67治疗的重点应该是在主动和被动的治疗方式之间找到平衡。主动方式包括病人的参与，而被动的方式可能包括戴一个稳定的夹板。在随机试验中，接受牙矫治器治疗的青少年，结合其它信息，其疼痛指标得到临床显著改善。68治疗TMD的组合方法可能比单一方法更成功。 治疗TMD可以分为可逆和不可逆疗法。可逆疗法可包括： • 病人教育（例如，放松训练，发展行为的应对策略，改变对TMD的错误看法，病人对咬牙和磨牙习惯的意识，若有）。69 • 物理治疗[例如，下颌运动或经皮神经电刺激（TENS），超声，电离子透入疗法，按摩，热疗，冷却疗法）]32，70，71 • 行为疗法（例如，避免过度咀嚼硬的食物或口香糖，避免压力，习惯逆转；减少压力，焦虑，和/或抑郁，获得足够的、不间断的睡眠）32，71 • 处方药（例如，非甾体类抗炎药物，抗焦虑剂，肌肉松弛剂）。虽然抗抑郁药已被证明是有益的，但应该由熟悉疼痛管理的执业医生开处方。32，72 • 夹板。矫治器的作用是为TMJ提供骨科关节稳定性。这些暂时改变了病人的咬合功能，可用于减少机能异常活动。68,73,74夹板可由硬的或软的丙烯酸制成。稳定的夹板覆盖了上颌和下颌牙弓的所有牙齿，并且是平衡的，因此当病人闭口时，所有牙齿都是咬合的，且下颌是在肌肉骨骼的稳定位置。 不可逆疗法包括： • 咬合调整（即通过选择性磨牙或全口修复牙，永久改变咬合或下颌位置）。75 口腔正畸。这可能包括用于下颌骨生长改变或永久复位的下颌定位设备（例如，头饰，功能性设备）。几乎没有证据表明，正畸治疗可预防或缓解TMD。76，77 • 肉毒杆菌素注射。尽管最近被批准用于成人使其咀嚼肌松弛，但这种方法没有被批准用于儿童。32 关于这个年龄组的体征和症状的重要性、某些诊断程序的价值、哪些元素能构成适当的治疗方法，是存在争议的。这些体征和症状是否构成通常的变化，临床前特征，或疾病状态的表现还不清楚。是否这些体征和症状能预测成年期的TMD是值得怀疑的。38 当诊断和/或治疗需要超出治疗牙医的执业范围时，应安排转诊到其他卫生保健提供者，包括那些在TMD，口腔外科或疼痛管理有专长的。 建议 每一个全面的牙科病史和检查都应该包含颞下颌关节史和评估。病史应包括询问关于头颈部疼痛、下颌功能障碍的出现，前颌面部外伤以及现病史和目前症状的陈述。当存在TMD体征和/或症状的阳性病史时，应该进行更全面的检查（如触诊咀嚼和相关的肌肉和TMJ，记录关节的声音，咬合分析，下颌运动范围的评估，包括最大开放，突出范围和横向偏移）。可以考虑转诊。缺乏其他TMD体征和症状时，其他专家可能建议关节成像以检查关节声音。 目前，对照研究还尚未能提出儿科方面预防TMD的治疗方法。对有TMD体征和症状的儿童和青少年，应考虑可逆疗法。由于关于有效性的数据不充分，应避免不可逆疗法。68,75,77当出现原发性头痛，中耳炎，过敏，姿势异常，气道阻塞，类风湿性关节炎，结缔组织病，精神障碍或怀疑其他疾病时，建议转诊到专科医生。