主诉 病史

主诉：发现血糖升高8年，双下肢浮肿半年。 现病史：8年前无明显诱因出现多饮，多食，多尿，体重下降10公斤，在"西京医院"查空腹血糖9.6mmol/L，以后多次测血糖均高于正常，确诊为"2型糖尿病"。曾服用"二甲双胍"、"蜂胶"等药物，自测血糖空腹波动在7-9mmol/L，餐后血糖波动在10-11 mmol/L。6年前出现头晕、视物旋转，在外院查头颅CT后诊为"脑梗死"，开始服用"阿司匹林"、"银杏叶片"等药物。1年前于我院调整降糖方案为"阿卡波糖，50mg，3次/日"。半年前出现双下肢浮肿，为求进一步检查及治疗特来我院，门诊以"2型糖尿病"收住入院。

查体 辅查

查体：T 36.0℃ P 88次/分 R 19次/分 Bp 134/80 mmHg BMI 27.5kg/m2 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，体型中等，步入病房，查体合作。皮肤粘膜无苍白、无紫绀、无黄染、出血点，无皮疹、皮下结节，无肝掌蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形，头皮无疤痕，毛发分布均匀，颜面及眼睑无水肿，结膜充血，未见出血点，巩膜无黄染，眼球无突出及凹陷，运动自如，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无红肿压痛，未见异常分泌物，乳突无压痛。听力正常，鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，无苍白，未见溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中。甲状腺不大，无震颤，未闻及杂音。胸廓无畸形，活动无受限，呼吸运动对称，节律规整，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺下界正常。双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，范围无弥散触诊心尖搏动位置同前，无心包摩擦感。心界不大，心率88次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部平软，无压痛，肝区无叩击痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹部包块，Murphy's 征阴性，胃泡鼓音区存在，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，腹部未闻及血管杂音，肠鸣音4次/分。双下肢中度凹陷性水肿。肛门外生殖器未查。双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射存在，双侧膝腱反射、跟腱反射存在。双侧Babinski、Hoffmann's征阴性，Kernig's sign阴性。

诊断 处理

中医诊断：消渴病 气虚血瘀 西医诊断：2型糖尿病 高血压病3级 中医治疗:静点灯盏细辛注射液以活血化瘀，汤药给予健脾利湿、活血益肾之五苓散合桃红四物汤化裁，具体如下： 桂枝 6g 泽泻 30g 茯苓 15g 炒白术 10g 猪苓 15g 桃仁 10g 红花 10g 当归 12g 熟地黄 15g 川芎 10g 赤芍 12g 金樱子 15g 芡实 15g 车前子(包煎) 30g 怀牛膝 10g 独活 10g 4剂，1日1剂，水煎400ml，1日2次， 每次200ml，早晚饭后温服。 西医治疗:口服阿卡波糖片降糖，口服贝那普利降压，拜阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，羟苯磺酸钙胶囊改善微循环。

随访 讨论

诊疗计划： 1、内科常规护理，Ⅱ级护理。 2、低盐、低脂、糖尿病饮食，餐后适当运动。 3、依据我科消渴病诊疗常规，患者证型不符，不纳入该路径。尽快完善生化全套，下肢血管B超，以协助进一步诊治。 4、西医治疗原则：口服阿卡波糖片降糖，口服贝那普利降压，拜阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，羟苯磺酸钙胶囊改善微循环。 5、中医治疗原则:静点灯盏细辛注射液以活血化瘀，汤药给予健脾利湿、活血益肾之五苓散合桃红四物汤化裁，具体如下： 桂枝 6g 泽泻 30g 茯苓 15g 炒白术 10g 猪苓 15g 桃仁 10g 红花 10g 当归 12g 熟地黄 15g 川芎 10g 赤芍 12g 金樱子 15g 芡实 15g 车前子(包煎) 30g 怀牛膝 10g 独活 10g