主诉 病史

董某，男，49岁，以“咳嗽、咳痰伴发热12天”于2014年4月17日入院。 12天前无明显诱因出现咳嗽、咳白色痰，痰量少，伴畏寒、寒战、发热，体温在39-40°C之间，伴有胸痛。无心悸、咯血、胸闷，入当地医院诊治，查胸部CT示：双肺多发斑片影，予以“哌拉西林他唑巴坦针、左氧氟沙星”治疗，病情无明显缓解，为求进一步诊治入我院，门诊以“1.金黄色葡萄菌肺炎？2.侵袭性肺部真菌病？3.2型糖尿病”为诊断收入我科。发病以来，一般情况差。2型糖尿病病史，血糖控制差。

查体 辅查

查体： T 39℃ P90次/分 R 20次/分 BP 118/80mmHg 精神差，口唇可见疱疹。呼吸急促，叩诊清音，两肺可闻及湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肝脏叩击痛（+）。双下肢轻度水肿。 辅查： 尿常规：尿糖4+ 肝 功 能：ALT(-) AST(-) ALB19.9g/L，TB 49.1g/L 。 肾功能：（-） 血糖：空腹9-14mmol/l，餐后11-22mmol/l ESR：88mm/h CRP：209.1mg/l 血气分析：pH 7.4 PO2 55mmHg PCO2 34mmHg. T-SPOT：阴性 G 实 验： 49.79pg/ml（<60pg/ml） GM实验：正常

诊断 处理

诊断：1.双肺多发阴影性质待查： 1）金黄色葡萄球菌肺炎？ 2）侵袭性肺曲霉菌病？2.急性呼吸衰竭型3.2型糖尿病4.低蛋白血症5.轻度贫血 治疗：1替考拉宁抗感染治疗（4.17--4.28）12天 2胰岛素降糖治疗 3纠正低蛋白、营养支持等 痰培养：2次发现肺炎克雷伯杆菌；血培养：1次发现肺炎克雷伯杆菌；气管镜检查：刷片见大量中性粒细胞；支气管肺泡灌洗液培养出肺炎克雷伯杆菌。 调整治疗方案：停用替考拉宁；加用亚胺培南西司他汀（4.29--5.12）14天；加用伊曲康注射液（4.29--今）104天； 胸腔穿刺胸腔积液检查： 黄色浑浊液体； 李凡他试验阳性； 白细胞：469*10^6/L，单核细胞60.8%； 总蛋白：35.5g/L 修 正 诊 断： 1.侵袭性肺曲霉菌病? 2.急性呼吸衰竭型 3.2型糖尿病 4.低蛋白血症 5.轻度贫血 治疗 1.继续伊曲康唑注射液 2 加用二性霉素B治疗（5.12-5.18）7天 5mg,10mg,20mg,25mg,40mg,40mg,30mg

随访 讨论

请教问题 1 如何早期诊断？ 2、患者为拟诊，属经验治疗，如何从循证医学角度选用合适种类抗真菌药？ 3、抗真菌药物停药指征？疗程如何？