主诉 病史

患者男，27岁 主诉：腰痛伴双下肢疼痛2年，加重10天 病史：2年前无明显诱因出现腰痛，伴双下肢疼痛，全身乏力症状，否认发热、盗汗、头痛、头晕、恶心等症状，活动后症状加重，休息后症状略缓解，就诊于当地医院，诊断为“腰椎间盘突出症”，予药物治疗，效差。10天前觉症状明显加重，体温升高，最高达39.5摄氏度，至当地医院行磁共振回示：腰骶椎结核并右侧腰大肌脓肿，DR示：腰4/5椎体结核，给予正规抗结核治疗，效差，为求进一步诊治开我院治疗。因患者资料遗失，现无法上传其磁共振影像资料。

查体 辅查

查体：患者强迫体位，下腰椎水平压痛、叩击痛阳性，双下肢直腿抬高试验阳性，腰椎及双下肢活动明显受限，双下肢肌力4+级，双下肢皮肤感觉无明显减退。 辅助检查：x线主要表现为骨质破坏及椎间隙狭窄为主，先破坏椎间盘，再向上及向下破坏椎体上下缘，累及上下两个椎体。磁共振显示腰4/5椎体脊髓受压，变性。CT显示腰3-骶1椎体溶骨性破坏，腰5椎体破坏最为严重，明显变性，局部碎骨片突入椎管内，相应脊髓明显受压，右侧腰大肌明显脓肿形成。

诊断 处理

完善术前准备后，给予正规抗结核治疗2周，可见血沉，C反应蛋白明显下降，接近正常，患者症状无明显缓解，行“腰椎结核病灶清除内固定术”，术中，先行后侧入路病灶清除减压内固定治疗，给予病灶异烟肼浸泡，关闭切口后，再取仰卧位，右下腹部斜切口，腹膜外间隙彻底清除腰大肌脓肿。术后病理结合TB-DNA检测明确诊断为结核病变。术后嘱高营养饮食，给予继续正规抗结核治疗及腰背支具固定。患者恢复可，卧床三月。

随访 讨论

患者三年后复查，可见术后恢复良好，近两年无低热，盗汗，全身乏力症状，腰痛及双下肢疼痛症状。要求取出内植物，给予腰椎术后内固定取出术，术中可见腰4/5融合较好。 腰椎结核在骨结核中发病率最高，现在认为其发病机制为大多数由肺结核引起，结核杆菌随血液播散到骨组织，大多数结核杆菌被抗结核药物消灭，少数逃脱者种植到骨组织内，待身体免疫力下降时形成感染。影像学上以椎间盘及上下椎体破坏为特征，因而椎间隙很窄。特异性的椎旁脓肿和腰大肌流注脓肿对诊断很有帮助。怀疑骨结核后，可进行诊断性抗结核治疗，定期复查血沉，CRP,观察患者体征是否减轻以达到临床正确诊断。确诊后，给予正规抗结核治疗2周，如果症状缓解明显，给予腰背支具固定，脓肿给予彩超引导下穿刺置管，待无脓肿引流出时，再拔除引流管，我们此法治疗过一批病人，效果较好，置管处切口愈合较好。嘱其至当地防疫站继续正规抗结核治疗，无明显缓解再考虑手术治疗，手术的主要目的为解除压迫和彻底清除脓肿。