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内伤咳嗽
主诉 病史
患者，男，59岁。 主诉：反复咳嗽，咳痰4+年，复发1个月。 患者4年前冬季受寒后出现咳嗽，咯痰。在当地予以对症治疗（具体用药不详）后，上症缓解。但每年冬春反复发作，持续至来年立春缓解，具体用药不详，1个月前出现咳嗽，咳痰，治疗后未见好转，至今未愈。治疗经过不详，今日就诊，证见，咳嗽，咯痰多，色白质稠，痰出咳平，胸闷痞满，食少便溏。 起病以来，精神、食欲，睡眠可，小便，大便可。 既往史：患者3年前体检未发现高血脂；否认高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎等病史；不饮酒，抽烟20年，每天约20支。否认药物及食物过敏史。
查体 辅查
T38.4℃ P76/分 R23次/分 BP123/70mmHg 体格检查：体型肥胖，语言清晰，声音有力，神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大，皮肤无瘀斑瘀点，无疤痕，无皮下色素沉着。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未见桶状胸，胸廓无畸形，心律齐，无杂音，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音（-),双肾区无叩痛，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 望闻切诊：神志清楚，面色苍白，形体适中，表情自如，动作灵活，语声清晰，无异常气味，步态平稳，舌淡，苔白腻，脉濡滑。 辅检：胸片示双肺纹理增粗，紊乱，心界不大。心电图及血常规未见异常。 中医辨病辨证依据：患者起病缓，病程长。根据咳嗽，咯痰多，色白质稠，痰出咳平，胸闷痞满，食少便溏诊断为内伤咳嗽。患者因外感风寒出现外感咳嗽，久治不愈转变为内伤咳嗽，根据舌淡，苔白腻，脉濡滑辨证为痰湿蕴肺证。脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾虚生湿，上渍于肺，形成痰湿蕴肺之内伤咳嗽。
诊断 处理
初步诊断： 中医诊断：内伤咳嗽 痰湿蕴肺证 西医诊断：慢性支气管炎急性发作 诊疗计划： 1.完善相关辅助检查（胸片、生化等）。 2.中药以“健脾燥湿，化痰止咳”为法；方以二陈平胃散合三子养气汤加减；拟方如下： 半夏15g 苍术9g 茯苓15g 厚朴15g 白术15g 陈皮12g 莱菔子9g 砂仁15g 甘草6g 水煎服 日服一剂 一次300ml 一日三次 3.西药治疗镇咳祛痰对症治疗。 4.辨证调护(畅情志、调饮食、适寒温、慎起居）。
随访 讨论
该患者诊断辩证正确么？处方上需要调整下么？大家看看。谢谢大家
发布于 15-12-19 15:59