主诉 病史

患者男，44岁，因消化道出血在消化内科住院。患者入院前7天无明显诱因出现发热，咳嗽、咳少量白痰，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，体温持续不退，波动在38℃左右，最高38.5℃。1天前患者无明显诱因排成形黑便1次，量约400g，无呕血。1天来出现左上肢阵发性活动不灵伴言语不清，不伴有下肢活动不灵，每次持续10分钟左右，共出现两次。并且反应迟钝。 既往史：否认高血压病、糖尿病等病史。

查体 辅查

查体：T：36.5℃，P：58次/分，R：18次/分，BP：110/60mmHg。神清语明，查体合作。无出血及皮疹，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜黄染。双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心音有力，心率58次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下可触及，甲乙线2cm，甲丙线3cm，二度硬，肝区无叩痛，胆囊区无压痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音４次／分。双下肢无水肿。 神经科查体：神清语明，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，光反射灵敏，眼球运动不受限。额纹对称，双眼闭目有力，双鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，无深浅感觉减退，指鼻及跟膝胫试验稳准，Babinski征L-R-。颈软。 化验血网织红细胞升高，骨髓镜检示溶血性贫血。 头MRI平扫：双侧大脑半球多发近期梗塞。

诊断 处理

患者头MRI平扫病灶形态散在，多位于皮层下，并且患者有消化道出血，进一步完善增强MRI+MRA显示：右顶叶、双额叶及左侧基底节区环形强化区，考虑转移？请结合临床、随诊复查。 诊断：急性脑梗塞？颅内转移瘤？ 根据患者发作性局灶神经功能缺损的临床表现和低血容量病史（消化道出血）结合头DWI高信号考虑急性脑梗塞；但患者存在溶血性贫血，病灶多发散在及环状强化也不能完全除外脑转移瘤。再看颅内MRA的结果。

随访 讨论

头MRA：双侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉纤细，多发狭窄，分支减少。 从MRA结果，应该考虑为大动脉狭窄基础上消化道出血低血容量引起的多发脑梗塞。 那么有没有可能瘤栓栓塞引起的动脉狭窄闭塞呢？如果是这种情况，一方面应该排查全身肿瘤，另外瘤栓引起急性大血管闭塞应该引起大面积新发梗塞，而不会是目前的血管分支末梢的梗塞小病灶。 各位专家老师的意见呢？