主诉 病史

患者女，65岁，以"头晕伴左侧肢体无力4小时"为主诉入院。患者缘于4小时前无明显诱因出现头晕症状，呈间断性，无旋转性头晕，伴左侧肢体无力，可在搀扶下下行走,无寒颤、高热，恶心呕吐，心慌、胸闷，腹胀腹泻，尿频尿急等症状，当时未作任何处理，病程进展中，上述症状逐渐加重，为求治疗特来我院就诊，头颅MRI示：1、右侧颞叶顶叶脑梗塞；2、脑萎缩。遂以“脑梗塞”为诊断收入我科，患者自发病以来，神志清，精神差，未进食、水，大小便正常，左侧上肢肌力2级，左下肢肌力4级，右侧肌力正常。

查体 辅查

入院查体：T：36.4℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。 发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、无压痛、无包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛、无震颤、无血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，呼吸规整，双肺部呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、无反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3-5次/分。肛门及外生殖器未查。正常生理弯曲，四肢活动受限，无畸形、无下肢静脉曲张、无杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿。左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力、肌张力未见异常，

诊断 处理

初步诊断：脑梗塞。治疗计划：1、完善血常规、尿常规等入院检查；2、拟给予改善循环、抗血小板聚集及对症处理。

随访 讨论

本患者为老年女性；脑梗塞7年余；于4小时前无明显诱因出现头晕症状，呈间断性，无旋转性头晕，伴左侧肢体无力，可在搀扶下下行走,无寒颤、高热，恶心呕吐，心慌、胸闷，腹胀腹泻，尿频尿急等症状，当时未作任何处理，病程进展中，上述症状逐渐加重，来我院就诊。4、头颅MRI示：1、右侧颞叶顶叶脑梗塞；2、脑萎缩。鉴别诊断：脑出血：可出现头痛头晕，恶心呕吐，肢体障碍及意识障碍等，性CT检查与之鉴别。