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脑梗塞
主诉 病史
【一般资料】 男性,75岁 【主诉】 右肢乏力3年余，腹胀纳差不大便3天 【现病史】 患者2015年脑梗死后遗留右肢乏力后遗症，平时长期卧床；3天前在床边不慎跌倒，逐渐出现腹胀纳差，右侧腹部疼痛不适，大便3天未解，无呕吐发热，无肢体抽搐，今家人为明确诊治来我院，门诊收住院。发病以来精神萎靡，言语欠利，无寒战发热，无异常汗出，无呕吐黑便，无肢体抽搐，进食差，小便控制欠佳，睡眠可，大便3天未解。 【既往史】 有脑梗死后遗症病史3年，右肢乏力，长期卧床；高血压病史数十年，前列腺增生手术史1年余，具体不详；家族史无特殊。
查体 辅查
【查体】 T:36.5℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:145/90/mmhg。发育正常，体型丰盛，言语低沉，推入病房，查体欠合作，舌淡暗少苔，脉弦滑。全身皮肤、黏膜无黄染出血，浅表淋巴结未触及肿大，右侧胸胁部局部软组织挫伤。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇轻度发绀，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音，心率98次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱。脊柱无畸形，右肢轻瘫试验（+），肌力检查不配合，右巴氏征（+）。双下肢不肿。 【辅助检查】 心电图：窦性心动过速、T波改变；彩超：主动脉瓣退变、左室舒张功能降低、心动过速；双侧颈总动脉内膜毛糙。颅脑胸部CT：多发脑梗塞、部分软化灶；两肺间质性改变伴散在慢性炎症。血细胞分析(血常规):NEUT#9.4210^9/L↑、WBC10.7210^9/L↑、NEUT%87.90%↑、LYMPH%7.70%↓、RBC5.1810^12/L、HGB169g/L↑、HCT50.20%↑、MCH32.70pg↑、RDW-CV15.50%↑，血凝五项（APTT+TT+PT+FIB+FDP):FIB5.92g/L↑、APTT38.20S↑，大生化:LDL-C3.87mmol/L↑、C/H5.95↑、ALT60U/L↑、CHE3537U/L↓、TBIL28.1umol/L↑、DBIL5.1umol/L、IBIL23.0↑、TP82.4g/L↑、ALB34.1g/L、GLO48.3g/L↑、GLU26.55mmol/L↑，心肌酶谱:AST50U/L↑、LDH200U/L、CK70U/L、CK-MB14U/L、HBDH291U/L↑，C-反应蛋白:CRP227.14mg/L↑。
诊断 处理
【初步诊断】 1、脑梗死2、高血压 【鉴别诊断】 患者有明确的相关疾病病史，目前诊断成立，无需鉴别。 【诊治经过】 完善痰培养等相关检查以明确诊治；饮食清淡，定期翻身拍背，保持呼吸道畅通，避免受凉；药物予以血塞通活血化瘀，异甘草酸降低转氨酶，四磨汤行气消积，乳果糖通便，胃复安调节胃动力，亮菌甲素消炎护胃及防范并发症对症处理；
发布于 19-02-01 09:20
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