主诉 病史

老年女性，因肺癌在肿瘤科住院，无确切神经系统症状及体征。

查体 辅查

常规行头磁共振检查可见：左侧脑室后角旁长T1、长T2信号(1、2)，DWI呈高信号(3)；增强MRI显示为点状强化(轴位4、矢状位5、冠状位6)。

诊断 处理

新发脑梗塞还是转移瘤？

随访 讨论

后患者症状加重，21天后再次复查头MR显示原病灶部位病灶明显增大，边界清楚，病灶周围出现明显水肿，左侧脑室轻度受压。结合患者既往肺癌病史，考虑为肺癌脑转移。 脑转移瘤在颅内恶性肿瘤中比较常见，大约占脑肿瘤的3.5-10%。其中肺癌脑转移最为常见。但对有明确脑血管病危险因素的中老年患者，如果患者急性起病，出现中枢神经系统症状和体征，头MR出现长T1、长T2的责任灶，多数医师会习惯性诊断为急性脑梗塞。另外，脑转移瘤的分布部位主要是血行转移，与颅内血管分布有关。因此，与急性脑梗塞一样，病灶部位也多在脑血管分布区内。尤其是缺乏恶性肿瘤病史的患者，脑转移瘤的漏诊率更高。 二者鉴别：①急性脑梗塞患者在发病初期往往有加重过程，然后逐渐恢复。而脑转移瘤患者大多慢性起病，但进展迅速，死亡率高。②急性脑梗塞单发病灶更常见，同侧动脉斑块脱落引起的动脉到动脉栓塞也可以出现同侧多发梗塞。心源性栓塞或主动脉弓斑块脱落或脑灌注不足也可以出现双侧多发梗塞。而脑转移瘤多发比例较高。③脑供血动脉在脑皮、髓质交界处突然变细，瘤细胞栓子易停留于此，因而脑转移瘤好发于皮、髓质交界区。④急性脑梗塞超早期和急性期主要发生细胞毒性水肿，亚急性晚期为细胞毒性水肿及血管源性水肿，而慢性期主要为血管源性水肿。“小病灶，大水肿”一度被认为是脑转移瘤的典型征象。但很多脑转移瘤水肿较轻甚至无明显水肿。脑转移瘤水肿程度和病灶大小、部位、肿瘤类型有关。⑤急性脑梗塞因血脑屏障破坏，在梗塞的2-3天时可见到脑回样强化，此强化可以持续两周左右。有研究表明，脑梗塞的早期强化常提示预后不良，有出血倾向。脑转移瘤的生长不同程度破坏了局部血脑屏障，并且肿瘤内新生毛细血管发育不成熟,管壁通透性高, 因此随血液运送到脑部的造影剂Gd-DTPA易透过血管壁渗透到组织间液内,缩短组织 T1时间，造成强化。增强扫描可以发现平扫难以发现的脑转移灶，且可以更好地显示病灶的大小和形态。脑转移瘤的强化类型可能和肿瘤的组织学类型有关。⑥动物实验表明，完全缺血后2.5分钟即可观察到表观弥散系数降低，因此DWI可以非常敏感观察到早期梗塞灶，甚至在临床症状出现前即可发现一些小灶梗塞。2-3周后DWI逐渐由高信号转为低信号，而长T1、长T2信号仍存在。小细胞肺癌脑转移瘤弥散受限的情况较其它类型更多见。因此不是所有脑转移瘤的DWI都显示高信号，这可能与其原发灶的病理特点有关。在不干预情况下，脑转移瘤的病灶和水肿范围进行性加重。