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新发脑梗塞

肖医师   沈阳维康医院
高血压

主诉 病史

性别:男 年龄:55岁 主诉:左下肢无力2天 现病史:患者昨日晚间突然出现左下肢无力,走路拖欠,今为系统治疗,来我院。门诊以脑梗塞收住我科。病来无发热,无言语不清,无饮水呛咳及吞咽困难,无视物不清,饮食睡眠可,尿便正常。 既往史:脑干梗塞病史1年,未遗留后遗症。高血压病史30年,血压最高达200/110mmHg,近半年每日口服珍菊降压片1片日1次,未监测血压。否认糖尿病病史,否认药物过敏史,否认乙肝等传染病病史,否认手术及外伤史。

查体 辅查

查体:体温36.0℃,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压190/110mmHg。扶入病房,查体合作。皮肤巩膜无黄染,双肺呼吸音清,未闻及罗音,心率76次/分,律齐,无病理性杂音,腹部平软,肝脾肋下未触及。神经系统专科查体:神志清楚,言语欠流利,记忆力、计算力、定向力正常,双瞳孔同大同圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,眼球各方向运动灵活,无眼震及复视,鼻唇沟对称,咽反射(+),伸舌居中,右侧肢体肌力5级,左侧下肢肢体肌力4级,肌张力正常,肱二头肌、肱三头肌肌腱及膝反射、跟腱反射均对称,感觉检查未见异常,Hoffmann征L(-),R(-),病理征:Babinski征L(+),R(-),颈无抵抗,Kernig征(-)。 辅助检查:头颅磁共振示:多发脑梗塞及脑软化灶(右侧基底节病灶为新鲜梗塞灶)。脑萎缩。

诊断 处理

初步诊断:1.脑梗塞; 2.高血压3级极高危 诊疗计划:抗血小板聚集、改善脑循环、营养脑细胞,改善脑代谢、清除氧自由基及对症治疗。

随访 讨论

患者经治疗后逐渐好转,未加重,应监测血压,预防再次脑梗塞

发布于 15-09-29 21:22

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