主诉 病史

患者45岁男性，主因“左侧肢体无力5天”于2015-11-08 日入院。缘于入院5天前无明显诱因始出现左侧肢体无力，站立、行走不稳，病中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、无耳聋、耳鸣及视物旋转，不伴意识丧失、肢体抽搐及大、小便失禁。院外行头颅MRI示：右侧脑室前角后角、基底节区多发急性期脑梗塞，左侧上颌窦囊肿。拟诊“脑梗死”，对症治疗效果不明显，病情呈进行性加重，肢体无力症状加重，为进一步诊治入院，门诊以"颅内炎性脱髓鞘"收入既往无特殊病史。入科查体：体温：36℃，脉搏：80 次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。大内科查体无异常。神经系统查体：神志清楚，言语流利，查体合作。测自知力、计数力、定向力正常，颅神经（-）。四肢肌肉无萎缩，肌张力正常，左侧肌力IV级，感觉系统检查无异常，共济运动检查正常。腱反射(++)，左侧巴氏征（+）。颈软，克氏征(-)，布氏征(-)。入科后查心电图示：窦性心律，大致正常心电图；胸片示：未见明显异常。血、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、生化、传染五项、凝血五项：正常。颈部血管彩超示：双侧椎动脉发育不均衡，左侧管腔较右侧细，双侧血流速度正常，阻力增高；双侧颈总动脉及分支二维及彩色多普勒超声未见明显明显异常：TCD示：正常；脑电图示：轻度广泛性异常脑电图。MRA示：1、头颅MRA所见符合轻度脑动脉硬化表现：右侧大脑前动脉A1段窗型变异；左侧大脑后动脉P1段纤细；左侧椎动脉直接延续为小脑下后动脉，考虑先天发育异常；2、左侧半卵圆中心及右侧侧脑室体部旁、后角旁结节影，建议增强扫描。2015-11-18 日行腰穿检查测得脑脊液压力90mmH2O。脑脊液常规检查无异常；脑脊液蛋白105mg/L，余各项正常。头部MRI增强扫描：左侧额叶半卵圆中心及右侧侧脑室体部、后角旁多发结节状强化灶，脱髓鞘改变可能性大，建议治疗后复查以除外肿瘤性病变；左侧上颌窦炎。经治疗好转后出院。