主诉 病史

主诉： 间断胸痛，胸闷2年，加重20余天。 现病史：患者自诉2年前无明显诱因出现胸痛，胸闷，以胸骨后为著，呈闷痛，持续约3-5分钟，经休息可缓解，无气短，无肩背部及左上肢放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，患者曾于当地医院就诊，行相关检查，诊断不详，未给予药物治疗。此后患者上述症状偶有发作，以剧烈活动及劳累后易发，持续约数分钟，自服“复方丹参片”后可缓解，20余天前患者自诉无明显诱因出现胸闷，胸痛症状再发，以胸骨后为著，且进来较前发作频繁，持续约3-5分钟，呈闷痛，以活动后易发，伴气短，乏力，休息或自服“复方丹参片”后缓解不理想。今为求进一步中西医结合治疗，遂来我院就诊，门诊以“冠心病”收住入院。

查体 辅查

查体：BP：138/100mmhg，老年男性，神智清楚，精神可，发育正常，体型适中，皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血，未见出血点，虹膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺不大，无震颤，未闻及杂音，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。周围血管征阴性，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 痰瘀互结 西医诊断：1、冠心病 2、高血压病2级（高危） 3、2型糖尿病 中医治疗：给予口服丹蒌片以活血化瘀，静滴丹红注射液以活血化瘀。 西医治疗：给予口服拜阿司匹林肠溶片，硫酸氢氯吡格雷片以抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片以调脂，坎地沙坦酯片降压，酒石酸美托洛尔片以控制心室率，微量泵入单硝酸异山梨酯注射液以扩管，静滴注射用果糖二磷酸钠以营养心肌。

随访 讨论

随访：畅情志，节饮食，避暑寒，适劳逸 治疗计划：1、内科常规护理，2级护理 2、低盐低脂糖尿病饮食 3、西医治疗以抗血小板聚集，调脂，降压等为主 4、中医治疗以活血化瘀，化痰通痹为法