间断胸闷，气短20余天-医联

主诉病史

主诉：间断胸闷，气短20余天现病史：患者诉20余天前无明显诱因出现胸闷，气短，伴夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，心慌，无肩部及左上肢放射痛，持续约数分钟，以活动及天气变化后易发，休息后可自行缓解，无腹胀，腹痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无头疼，头晕，无耳鸣，耳聋，无视物旋转，今为求进一步中西医结合治疗，遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院。

查体辅查

查体：BP 177/85mmhg，老年女性，神智清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，全身皮肤及粘膜未见黄染，皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体不大，颈软无抵抗，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，两肺底可闻及散在湿啰音，未闻及干性啰音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，左上腹部皮下可触及约鸡蛋大小囊性包块，肠鸣音正常，双下肢中度压陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

中医诊断：心衰病心肺气虚，血瘀饮停西医诊断：1、冠心病 2、高血压病3级（极高危） 3、慢性肾脏病中医治疗：给予口服芪苈强心胶囊以益气温阳，活血通络，静滴丹参多酚盐酸注射液以活血化瘀。西医治疗：给予口服拜阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片以调脂，替米沙坦片降压，氯化钾缓释片补钾以防电解质紊乱，微量泵入硝酸甘油注射液以扩管，静滴注射用果糖二磷酸钠注射液用以营养心肌。

随访讨论

随访：慎起居，畅情志，节饮食，适劳逸治疗计划：1、内科常规护理，1级护理 2、低盐低脂饮食 3、西医治疗以抗血小板聚集，调脂，降压等为主 4、中医治疗以补益心肺，活血利水为主