主诉 病史

主诉：间断胸痛、胸闷20天。 现病史：患者20天前无明显原因出现胸痛、胸闷，部位为心前区，伴大量汗出、恶心，伴背部放射痛、全身乏力，晕倒，无意识障碍，持续约1小时后可逐渐减轻。遂在当地医院住院治疗，效不佳，后转至“陕西省人民医院”，行冠脉造影示：ACA1段 25%狭窄，2段20%-95%狭窄，3段50%狭窄，4AV段、4PD段10%-20%狭窄，LMT5段20%狭窄，LAD6-10段20%-90%狭窄呈弥漫性病变，可见钙化影，LCX11-15段20%-80%狭窄呈弥漫性病变，可见钙化影。诊断为“1、冠心病 急性下壁心肌梗死 心功能Ⅰ级；2、双侧颈动脉、右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成；3、高脂血症；4、低蛋白血症”，给予抗血小板聚集、调脂及改善冠脉血流等治疗后病情好转，出院后长期口服“麝香保心丸”，病情基本稳定，现为求进一步中西医结合医院，遂来我院，门诊以“冠心病、不稳定心绞痛”收住入院。 入院症见：偶有胸痛、胸闷，纳可，眠可，二便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神尚可，表情自如，面色萎黄，形体适中。语音清晰，气息均匀，无异常气味闻及。毛发润泽，肤色无异常，无斑疹。舌瘀暗，苔黄厚，舌体大小适中，活动自如，脉弦滑。头颅大小形态正常，目窠无塌陷，白晴无发黄，鼻翼无扇动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿洁白，排列整齐，亦无齿瓣。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，颈部无青筋暴露，无瘿瘤。腹软，无症瘕痞块，无青筋暴露。脊柱四肢无畸形，双下肢无肿胀，爪甲润泽。 查体：T：36.0℃ P：94次/分 R：20次/分 Bp：150/73mmHg 老年男性，神清，精神尚可，发育正常，形体适中，营养一般，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，无色素沉着。全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，头面五官无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，结膜无充血。外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻通气畅，鼻前庭无异常分泌物，无鼻翼煽动，各副鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌不偏，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，心率94次/分，心律齐，心音低钝，A2=P2，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，莫莫氏征阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：（2016.8.4-8.12陕西省人民医院）颈部血管B超示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成（多发），右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成（单发）。心动超声示：心内结构未见明显异常，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常，彩色血流示：二、三尖瓣少量返流（EF62%，FS30%）。头颅CT示：双侧侧脑室旁白质脱髓鞘改变并多发腔梗，脑萎缩，透明隔腔增宽。胸片示：两肺间质增生，左肺门钙化灶，主动脉钙化，余心、膈未见明显异常。

诊断 处理

中医诊断：真心痛 痰瘀互结 西医诊断：冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 心功能Ⅱ级 中医治疗方案：中医治法以化痰泻浊、活血通络为主，静滴丹参多酚酸盐以活血化瘀，配合中药熏洗、隔物炙法、中药封包治疗以活血通络。根据目前舌脉证，拟中药汤剂处方如下： 瓜蒌15g 薤白10g 枳实15g 厚朴15g 竹茹10g 骨碎补15g 黄芪30g 川芎15g 丹参15g，郁金15g 泽泻15g 炙甘草10g 天冬15g 石斛15g 玉竹15g 3剂，日1剂，水煎至400ml，早晚各200ml饭后温服。西医治疗方案：西医治疗以阿司匹林肠溶片、氯吡咯雷片以抗血小板聚集、阿毛伐他汀钙片以稳定斑块、调脂稳斑、氯沙坦钾以抑制心脏重构、琥珀酸美托洛尔以降低心肌耗氧量、曲美他嗪片以改善心肌能量代谢、二丁酰环磷腺苷钙以改善心肌供血、单硝酸异山梨酯以扩冠及对症支持治疗为主。

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食，慎起居、畅情绪、适劳逸。 食疗计划： 1、内科常规护理，Ⅰ级护理。 2、病重通知，保持大便通畅，情绪平稳，留陪人，测血压。 3、低盐低脂饮食，慎起居、畅情绪、适劳逸。 3、尽快完善血尿粪常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、血凝系列、心肌酶谱、肌钙蛋白、脑钠肽、心电图等。 4、西医治疗以阿司匹林肠溶片、氯吡咯雷片以抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片以稳定斑块、调脂稳斑、包沙坦钾以抑制心脏重构、琥珀酸美托洛尔以降低心肌耗氧量、曲美他嗪片以改善心肌能量代谢、单硝酸异山梨酯以扩张冠脉、二丁酰环磷腺苷以改善心肌供血及对症支持治疗为主。