主诉 病史

主诉：间断性胸闷、胸痛10年，再发20余天。 现病史：患者于10年前无明显诱囚出现胸闷、胸痂，以心前区为著，持续约1-2分钟，以遇冷后易发，无肩背部及左上肢放射痛，曾于“西电职工医院”就诊，给予口服约物治疗（具体用药不详），后患者病情缓解。此后患者胸闷、胸痛状时有发作，以遇冷及饱餐后易发，自诉服用“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、倍他乐克”等约物，一直未予重视及系统诊治。20余天前患者自诉于受凉后出现胸闷、胸痛症状再发，伴头晕、头痛、耳鸣，咳嗽，咯痰，咯白色粘痰，无肩背部及左上肢放射痛，无心慌、气短，无视物旋转，无耳聋，无夜间阵发性呼吸困难，无黑朦及晕厥，无腹痛、腹胀，今为求中西医结合治疗，遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院。

查体 辅查

查体：T：36.2℃ P：74次/分 R：19次/分 Bp：150/80mmHg 老年女性，神志清，精神尚可，发育正常，形体适中，营养良好，言语流利，查体合作。全身皮肤、黏膜及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，无色素沉着。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，结膜无充血。外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻通气畅，鼻前庭无异常分泌物，无鼻翼煽动，各副鼻窦无压痛。口唇色红，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈前可见长约6cm的手术瘢痕，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心前区未触及细震颤，心界叩诊不大，心率74次/分，心音低钝，A2>P2，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹平软，腹壁静脉无曲张，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。莫菲氏征阴性，双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，4-5次/分，麦氏点无压痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，纵向叩击痛阴性。手指关节无畸形，无杵状指，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：心电图示：1、窦性心律，心电图正常范围。pBNP：199.2pg/ml。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 痰瘀互结 西医诊断：1、冠心病 稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级 中医治疗方案：中医以“化痰通痹、活血化瘀”为法，患者诉咳嗽，给予穴位贴敷治疗以化痰止咳，大便干，故给予口服六味安消胶囊以和胃健脾、导滞消积，开塞露以润肠通便，中药治疗现具体组方如下： 瓜蒌30g 丹参30g 赤芍15g 川芎10g 郁金10g 黄芩10g 桑白皮15g 杏仁10g 浙贝母15g 茯苓15g 橘红10g 紫菀10g 桔梗10g 枳壳10g 款冬花15g 3剂，1日1剂，每剂水煎400ml，每次200ml，早晚分服。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板聚集、调脂稳斑、降压、抑酸、抗感染、化痰、改善心脑供血及对症治疗为主。

随访 讨论

随访:：低盐低脂饮食、慎起居、畅情绪、适劳逸。