主诉 病史

现病史：患者女，59岁，因“发作性呼吸困难5年，加重伴咯血3天收入本区。患者5年前常在劳累及天气改变后开始出现发作性呼吸困难，位于呼气相，可闻及喉头喘鸣音，伴有咳嗽，干咳为主，咳少量白色稀痰，较难咳出，无畏寒感染，曾多次在我院急诊、门诊就诊，诊断为支气管哮喘，予口服药物治疗控制尚可，门诊无规则服药治疗，3天前天气改变后患者气促再次出现，情况大致同前，伴有咯血，量不多，予痰液混合，多为鲜红色，今为进一步诊治，来我院急诊就诊，拟“1.咯血查因：支气管扩张伴咯血2.支气管哮喘急性发作”收入我科。

查体 辅查

体查：T:36.9℃ R: 23次/分 P:97次/分 BP:147/96mmHg，自主体位，步态平稳，表情自如，神志清楚，对答切题，查体合作。皮肤黏膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。全身浅表淋巴结未扪及肿大。口唇红润，口腔黏膜未见出血点及溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-），气管居中，胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷。呼吸平稳，节律规则。双侧呼吸动度对称。双肺部叩诊清音。双肺呼吸音粗，双肺可闻及较多痰鸣音及湿性啰音，以右侧为主。心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 辅助检查：双肺CT(2015-02-02): 1、右肺中叶及下叶渗出性病变、右肺中叶支气管扩张、下叶支气管扩张并积液、右肺中叶空洞影，性质待定，可疑继发型肺结核并支气管播散可能，请结合临床。2、右肺中叶及下叶支气管开口变窄，性质待定，建议支气管镜检查以除外支气管内膜结核。3、右肺门结节，考虑淋巴结增大。

诊断 处理

入院诊断：1.咯血待查 2.支气管哮喘急性发作 3.高血压病 4.高脂血症 治疗：入院后拟支气管哮喘急性发作规范治疗，且不排除中央型肺癌，行支纤镜检查，术中发现右肺下叶异物，已增生包裹。由于异物已包裹，且患者难以配合，难以取出异物，予积极抗炎治疗后，于2015-02-09行电子支气管镜取异物手术，术中过程顺利，术后继续积极抗炎治疗，患者气促症状明显改善。

随访 讨论

随诊+讨论：此为一典型病例，患者误诊了几年，此前在外院行胸片检查未见异常，由于患者喘息症状明显，所以一直以支气管哮喘治疗，抗炎平喘治疗后症状可改善，如果本次发病患者无咯血，可能也不会住院及行CT检查，也就不会行支纤镜检查，也会继续误诊下去，，，，但我们仔细问诊，患者有喘息发作以前，从来没有过敏性疾病病史，家族中也无类似病史，突然就反复喘息且症状明显，我们在临床上需要多问为什么，减少误诊漏诊可能。