主诉 病史

患者王××，女，29岁，G1P0，因“体检发现盆腔包块10天”入院。患者2015年8月26日在外院体检行阴道彩超检查示：右侧附件区囊性包块，大小约107×79×73mm，边界清，内透声欠佳，内见分隔，囊壁见乳头状突起，后方回声增强，浆液性囊腺瘤未除外，CA-125 596.20U/ml，8月29日查宫颈TCT示良性反应性改变（轻度炎症）。患者感腰酸、下腹隐痛，呈阵发性，无加重，伴肛门坠胀感，月经周期规则，有中等程度痛经，无腹胀，无恶心、呕吐，无发热，8月29日我院阴道彩超检查示：子宫大小正常，右侧附件区异常回声--卵巢浆液性乳头状癌？，大小104×77×70mm，边界清，囊壁内可见数个菜花状壁结节，较大者大小约33×23mm，边界清。为进一步治疗，门诊拟“卵巢囊肿性质待查”收入住院。起病以来，精神、食欲可，睡眠一般，大小便正常，体重减轻1Kg。

查体 辅查

体查：T 36℃ P 72次/分 R 20次/分 BP122/86mmHg 身高 156 cm 体重 54.5 Kg，神清，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛。 双合诊 外阴：发育正常，未产式，色素正常，阴毛女性分布；阴道：畅，少量白色分泌物，无异味；宫颈：后唇见轻度柱状上皮外移，宫口闭合，无接触性出血；宫体：前位，正常大小，质中，活动度可，无压痛；附件：右侧附件区可扪及一大小约12×8×8cm包块，囊性，活动度欠佳，轻压痛，左侧附件区未扪及包块无压痛。 辅助检查：2015-08-29我院阴道彩超检查示：子宫前位，切面大小为48×44×36mm，宫肌回声均匀，宫内膜厚5mm，子宫右旁见一以囊性为主的混合性包块104×77×70mm，边界清，囊壁内可见数个菜花状壁结节，较大者大小约33×23mm，边界清，左侧卵巢大小约30×18mm，回声正常，CDFI：上述异常回声囊壁及壁结节内可见短条状血流信号，提示子宫大小正常，右侧附件区异常回声--卵巢浆液性乳头状癌？。入院后检查结果回示：血常规示：白细胞10.5×10^9/L，红细胞4.96×10^12/L，血红蛋白143g/L，心肌酶示：CK611U/L、LDH283U/L。白带常规、肝肾功能、电解质、尿常规、凝血功能、胸片、心电图未见明显异常。B超示：肝、胆、脾、胰超声未见明显异常，双肾、膀胱超声检查未见明显异常。血β-HCG＜1.20mIU/mL，E2166.00 pmol/L，AFP9.20ng/mL，TB-IgG阴性，HE485.40pmol/L，SCC0.90ng/mL。下腹MRI示右侧卵巢浆液性囊腺瘤，大小约12×8×7cm，左侧输卵管积液，盆腔积液（少量）。

诊断 处理

诊断：卵巢囊肿性质待查 治疗：完善术前检查，于2015-09-07在腰麻硬膜外联合阻滞麻醉下行腹式双侧附件切除术+大网膜切除术+盆腔粘连松解术+腹膜多点活检术。术中探查见：盆腔少量淡血性积液，大网膜末端增厚、水肿与右侧盆壁腹膜广泛粘连，右侧卵巢增大约12×8×8cm，分成2叶，表面见乳头状赘生物，内含黄褐色污秽囊液，与右侧盆后壁腹膜致密粘连，右侧输卵管增粗、水肿，管壁增厚，伞端粘连闭锁，与大网膜粘连，左侧卵巢增大约6×5×4cm，表面见乳头状赘生物，左侧输卵管增粗、水肿，管壁增厚，伞端粘连闭锁呈盲端，左侧骨盆漏斗韧带表面腹膜见乳头状赘生物2个，直径约0.8cm，空回肠及肠系膜表面见散在粟粒状及淡红色纤维素样增生病灶，阑尾表面见1个直径约0.6cm赘生物，子宫前位，后壁脏层腹膜增厚，膀胱前腹膜与子宫前壁粘连，见直径约0.5cm赘生物。子宫直肠陷凹、结肠旁沟、肝区、脾区及膈下探查未见异常。切除右侧附件送冰冻切片检查结果回示：送检卵巢肿物呈囊肿，囊壁大部分内衬单层浆液性上皮，部分区域上皮呈乳头状增生，可见多级乳头，乳头轴心为纤维血管，上皮细胞轻度异型性，可见小灶性钙化。符合（右卵巢）多房浆液性乳头状囊腺瘤，局部交界性改变。确诊待石蜡。 向患者家属交待病情：左侧卵巢增大表面见外生型乳头状赘生物及大网膜增厚、水肿与右侧卵巢肿瘤粘连，患者家属同意切除左侧附件及大网膜，同法切除左侧附件送冰冻切片检查结果回示：（左卵巢）浆液性乳头状肿瘤，部分交界性改变。再次向患者家属交待病情，根据术后病理结果可能提高患者的分期或为恶性、有浸润性病变，患者家属要求保留子宫。 手术顺利，术后予头孢呋辛钠预防感染及补液支持治疗。13/09复查CA-125 267.80U/mL，HE4 35.70pmol/L，14/9血常规示WBC9.4×10^9/L，N67%，HGB110g/L，CRP6.9mg. 术后病理结果回报：1.(左附件）卵巢交界性微乳头性浆液性肿瘤，左输卵管结构存在，输卵管一端完全闭锁，未见输卵管伞结构，部分管壁浆膜面见交界性浆液性肿瘤；2.（大网膜）大网膜充分取材，局部见交界性浆液性肿瘤种植病灶；3.（膀胱前腹膜病灶）脂肪及纤维结缔组织，血管扩张充血，大量淋巴细胞浸润，未见肿瘤；4.（肠表面病灶、左侧腹膜病灶）纤维结缔组织中见交界性浆液性肿瘤；5.（阑尾周围病灶）纤维结缔组织中见交界性浆液性肿瘤；6.（右附件）卵巢交界性微乳头性浆液性肿瘤，输卵管结构存在，输卵管一端完全闭锁，未见输卵管伞结构，局部管壁浆膜层内见交界性微乳头性浆液性肿瘤，免疫组化（3）：CK7(+)，WT1(灶性+），P53(-)，P16(+)，KI-67(约5-10%+），CK20(-)，Inhibin(-)，NapsinA(-），ER(约30%+)，PR(约40%+)。患者术后诊断卵巢交界性浆液性肿瘤ⅢB期，患者及家属强烈要求保留子宫，签字表示暂不行子宫切除术，不化疗。

随访 讨论

现术后2个多月一般情况平稳。讨论：因患者未生育，有生育愿望，下一步处理。