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患者，男，24岁
主诉 病史
主诉：凭空闻声、疑心、自语自笑、发呆发愣近3年，加重2个月伴进食、夜眠差。 现病史：患者于2012年春天（20岁）无明显诱因出现多疑，不吃母亲做的饭，去外面自己买着吃。在公交车上看见陌生人打电话，就说是母亲打的电话，母亲派人跟踪，监视他。半夜起来往外跑，问为什么往外跑，不回答或者说没什么。一个人的时候，嘴里嘟嘟囔囔不知道在说什么，时常自笑。病情逐渐加重，无故摔手机、砸自己家的玻璃，眼神发呆发愣，家人觉其异常，于2013年4月在当地的精神病医院住院治疗，诊断“精神分裂症”，住院期间具体治疗不详，住院两个多月好转出院。出院后在家人督促下服利培酮4mg/日治疗，不再自语自笑、疑心消失，能正常工作，但不与人交流。服药两个多月在医生的指导下开始减量，当2015年1月利培酮减至2mg/日时，患者又开始出现多疑，发呆发愣，不愿意工作，表现同前，家属在医生指导下将利培酮加至3mg/日，服药一个多月症状无明显改善。2015年3月患者自行停药，病情加重，不吃母亲做的饭，有时从外面买了饭回来，解开看了一眼就不吃了。怀疑自己不是父母亲生的，要做DNA鉴定，母亲解释后还是半信半疑的。握着母亲的手说：“我也不算是个好人，警察会来抓我吗”。在房间里来来回回，进进出出。父母一打开电视就起来往外走。别人坐过的地方就不坐，别人用过卫生间就不用。时常自笑，有时一个人在那又点头又摇头的。望着天空发呆发愣。生活懒散，衣服穿两个月也不洗。大冬天的大家都穿毛衣，他就穿一个背心。家人无法护理，遂于今日送入我院治疗，门诊以“精神分裂症”收入院。 近两个月来进食差，夜眠不佳，近两日白天晚上都不睡觉，也不吃饭，就一个人在外面溜达。未见持续两周以上的情感低落体验及持续一周以上的情感高涨体验。未见冲动、自伤、自杀行为。 既往史：既往体健，小时候被烫伤过，具体不详，目前右手腕及右手腕上5cm处各遗留有一处约5cm×4cm大小疤痕。7-8年前曾跟人打架，导致头枕部缝7-8针，无昏迷等，目前未见头部有异常。否认高热惊厥史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认高血压、糖尿病、心脏病等重大躯体疾病病史；否认其他外伤史，否认手术、输血、中毒史；否认食物、药物过敏史；否认职业病、地方病史；预防接种史不详。 个人史：同胞1人，行1。生于原籍，久居天津。母孕期正常，足月顺产，婴幼儿生长发育与同龄人无异，适龄上学，学习成绩一般，初中毕业后一直跟着父母在外打工。无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史；无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚育史。自2013年住院后开始吸烟，1包半-2包/日，无饮酒及其他特殊爱好。冶游史：无。病前性格：内心，无知心朋友，固执。 家族史：否认父母两系三代内有精神疾病、癫痫、无故自杀、智力低下、异常人格、酒精及药物滥用者，否认父母为近亲婚配。否认父母两系三代内有家族遗传病史。
查体 辅查
查体：T:36.1℃、P:78次/分、Bp:110/70mmHg、R:20次/分，心肺腹及神经系统检查未见明显异常。 精神检查：意识清楚，定向力完整，年貌相符，接触被动，检查欠配合，患者语量少，对问话比较抵触，总是说为什么要问这些，没有什么可以说的，不想跟你们聊了，不要再问了，对病史中的内容均予以否认。思维内容不暴露。注意力不集中，谈话时总是东张西望的，有时需反复询问，才能回答。记忆力、智能粗测正常。无自知力，否认存在精神异常，不愿住院治疗，称上次在天津住院是被家人骗进去的。情绪尚平稳，情感反应显平淡，谈到家人把自己骗进医院的事情时，缺乏相应的情感体验，情感体验不协调，有时比较警惕，周围有点动静就要回头去看。意志活动缺乏，在病房内经常一个人站在那里发呆，无主动性言语，不跟周围病友交流。对未来无具体打算。进食少，药物辅助下夜眠较前有所改善。二便正常。
诊断 处理
诊断：未分化型精神分裂症 治疗：利培酮3mg/日
随访 讨论
患者出院后定期在门诊复查，能帮助父母干活，社会功能恢复较好。
发布于 15-11-23 19:32