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患者,女,24岁

赵医师   北京回龙观医院
未分化型精神分裂症 精神分裂症

主诉 病史

主诉:凭空闻声,认为被议论、被害、自己心里想什么别人都知道8年余,伴自杀行为。 现病史:患者于2006年7月(15岁)读高一时得妇科疾病,此后逐渐出现心情差、话少,不与同学接触,什么地方都不敢去。2006年冬天患者逐渐出现凭空闻声,能听见好多声音,都是自己不认识的人,大部分是男生,有时嘲笑自己,有时谩骂自己,有时也会夸奖自己,有时会出现自语、自笑,同时感觉自己想的事情不说出来,别人也会知道。由于受声音的影响,不能集中注意力,学习成绩下降。2007年5月父母发现患者情绪低落,日记中写的都是老师骂她、同学骂她、不认识的人也在骂她,家人通过调查发现没有这些事,认为患者精神异常,遂就诊于当地精神病医院,诊断“精神分裂症”,予“舒必利”治疗,具体剂量不详,服用1个月后效果不佳,合并“三氟拉嗪20mg/日、氯氮平50mg/日”治疗,病情略好转,声音减少但未消失,坚持服药一年,期间可以坚持上学,正常生活。 2009年6月患者家属自觉服用氯氮平副作用比较大,而且声音未完全消失,为求进一步治疗,就诊于当地大学附属医院,诊断“精神分裂症”,予“齐拉西酮120mg/日”治疗3个月,病情未见明显好转。为求进一步诊治,于2009年9月就诊于当地武警医院,诊断“精神分裂症”,予“奥氮平17.5mg/日、利培酮4mg/日”治疗,症状缓解,声音较前明显减少,期间患者能上学,考上一所大专院校,后受病情影响辍学在家。 由于患者及家属均希望症状完全消失,于2010年1月就诊于当地某精神病医院,诊断同前,换用“奥派25mg/日、舒必利0.4g/日”治疗,患者病情加重。坚持服药2个月后又就诊于当地某医院,诊断同前,开始服用中药治疗,具体成分不详,病情明显好转,仅留有少量声音。但患者药物副作用大,体重上升,有时心慌手抖,流口水,于2011年6月突然自行停药,病情急剧恶化,凭空听见声音,评论自己,觉得要害自己,觉得墙上有监控器在监视自己,感觉有人跟踪自己,极度恐惧、担心、害怕,听到的声音带有威胁性,命令患者做事情,患者出现撞头、割腕、喝药、跳楼等自伤自杀行为,均被家人及时发现而制止。被迫在当地精神病院住院治疗,诊断同前,服用“氯氮平400mg/日”治疗,同时合并MECT10多次,病情好转,凭空闻声减少。为求进一步治疗,2011年还来北京就诊于北大六院,诊断“精神分裂症”,予“氯氮平400mg/日合并五氟利多1片/周”治疗,病情无明显变化,服用五氟利多2周后停用。2012年冬天患者逐步将氯氮平减量。为求进一步治疗,2013年就诊于北京安定医院,诊断同前,予“氯氮平250mg/日合并拉莫三嗪25mg/晚”治疗,病情无明显变化。 2014年7月患者自行将氯氮平减至75mg/日治疗,凭空闻声增多,每天听见有人说要害自己的家人,说自己被强奸了,都是陌生的声音,同时会感觉到自己想的事情不说出来别人也会知道,感觉被跟踪,有人监视自己,于是将氯氮平又加量至150mg/日治疗,声音未见明显变化。家人为求进一步诊治,今日前来我院要求住院治疗。 患者近2周来睡眠尚可,进食、大小便情况正常。无超过2周以上的情绪低落或大于1周情感高涨表现。 既往史:体健,否认食物、药物过敏史。 个人史:无特殊,病前性格:内向,敏感,不爱交际,朋友少。 家族史:患者母亲曾患“焦虑”,具体不详,服药1个月后停药,目前无异常。患者妹妹有精神异常,表现凭空闻声。

查体 辅查

查体:T:36.3℃、P:76次/分、R:20次/分、Bp:100/70mmHg,心肺腹及神经系统未见明显异常。 精神检查:意识清晰,定向力完整,被动接触好,可引出评论性及命令性幻听,称从2006年开始凭空听到陌生声音说话,有男有女,有骂她、嘲笑她的,也有夸奖她的,有时自己还跟声音对话,现在每天清醒时声音都在不停地说,让自己很烦。未引出思维形式障碍,思维内容荒谬,可引出被害妄想、内心被揭露感,称有人要害自己,但不知道具体什么人;觉得自己想的事情不说话出来,周围人也能够知道,具体通过什么方式知道的,自己也不清楚。上述症状最早从2006年开始出现,经治疗后有时缓解,但是从未完全消失。注意、记忆、智能粗测正常,自知力部分存在,知道自己有病,主动求治,但是分不清幻听的真假。情绪稳定,有时受幻听影响情绪略低,情感反应尚协调,但是不深刻。意志活动未见明显减退,对未来生活有计划和打算,日常生活自理好,目前无兴奋、冲动、伤人、自伤行为。饮食、睡眠尚可,二便如常。

诊断 处理

诊断:未分化型精神分裂症。 治疗:氯氮平300mg/日合并舒必利0.5g/日治疗,同时合并针灸治疗5次/周、中药汤剂1袋 2/日治疗。

随访 讨论

患者由于药物副反应的缘故二自行减药、停药,导致病情波动,而在我院住院期间,患者服用抗精神病药剂量不小,但是同时合并中医治疗,耐受性尚可,病情明显好转,一直在门诊随访,目前在医生指导下逐步减少舒必利用量。

发布于 15-12-28 21:59

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