主诉 病史

男性，45岁，主 诉：咳嗽咳痰10天余，胸痛1周入院。 现病史：患者10天前无明显诱因下开始出现咳嗽咳痰，痰少，为黄痰，无气促，无发热畏寒，无胸闷心悸，无午后潮热，无盗汗，未予重视。7天前患者开始出现胸痛，主要位于右侧胸部，咳嗽或深呼吸时出现，为刺痛，伴有乏力，活动后气促，今至我院门诊就诊，查胸片提示“右侧肺部感染并胸腔积液”，现为进一步明确诊疗收入我科，自发病以来，病人精神状态一般，体力情况可，食欲食量尚可，睡眠情况较差，体重较前减轻，具体不详，大便正常，小便正常。 既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于河南省息县，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，嗜烟20年，每日10-15支。 婚姻史：已婚已育，子女体健。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：38.7℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：132/79mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态一般，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。右侧肺下部叩诊实音，双肺呼吸音粗，右侧肺下部听诊呼吸音减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查： 2015-11-15 我院门诊胸片：右侧胸部感染并胸腔积液。B超：肝内未见占位性病变。胆囊、脾脏、胰腺、双肾、膀胱：未见明显异常。双侧输尿管未见扩张。前列腺：未见异常。血常规：白细胞(WBC) 10.18*10E9/L，嗜中性粒细胞绝对值(NEU) 7.5*10E9/L。 2015-11-17 胸腹水生化：PROT-X49g/L；ALB-X31g/L；GLU-X5.01mmol/L；Cl-X105.8mmol/L；ADA-X58.4U/L；LDH-X752U/L； 2015-11-16 胸腹水常规检查：颜色黄色；性状微浊；比重1.018；李凡他阳性++；白细胞总数7041×10E6/L；淋巴细胞72%；多核细胞28%；镜检细菌未见；镜检白细胞++；镜检红细胞++； 2015-11-16 降钙素原定量检测（PCT,化学发光法）：PCT0.07ng/ml； 2015-11-16 红细胞沉降率测定(ESR)36mm/h； 2015-11-17 癌胚抗原（CEA；化学发光法）：CEA0.89ug/L； 2015-11-17 结核菌涂片检查：抗酸菌涂片阴性(-)； 2015-11-15 电解质八项：Glu5.5mmol/L；Urea4.37mmol/L；K3.64mmol/L；Na133.5mmol/L；Cl96.8mmol/L；Ca/2+2.39mmol/L；I Phos0.81mmol/L；Mg0.8mmol/L；Osm267mOsm/kg；胸水离心沉渣涂片：见较多间皮细胞及淋巴细胞、中性粒细胞，未见癌细胞。

诊断 处理

初步诊断：肺炎并胸腔积液？暂予经验性抗感染等治疗，行B超定位并胸水穿刺引流术。

随访 讨论

胸水原因为何？ 需要进一步检查什么？