水肿、食欲下降-----腺垂体功能低下1例-医联

主诉病史

患者，男，60岁，因“水肿、食欲下降1月”入院。现病史：患者20余年前发现血糖升高，当时无明显口干、多饮、多尿、消瘦，诊断为“2型糖尿病”，平素服药不规律，血糖控制不佳。4年前开始出现四肢麻木，3年前出现视物模糊，4月前出现泡沫尿，病程中无静息痛。1月前开始出现双下肢、面部水肿，压之凹陷，伴食欲下降，无胸闷胸痛，无心慌气促，睡眠、二便尚可。体重未测量。既往史：既往无高血压、冠心病，无肝炎病史，无手术史。

查体辅查

查体：T 38.5℃，P 107bpm，神志清楚，精神疲倦，反应迟钝，发育正常，体型肥胖，贫血貌，全身皮肤干燥，面部水肿，无黄染、紫癜、蜘蛛痣、肝掌，睑结膜、指甲偏苍白，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺查体阴性，心界不大，心率107bpm，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）。双下肢体毛减少，散在灰黑色斑点，双足背动脉搏动减弱。辅助检查：血常规：白细胞15*10^9/L，中性粒细胞百分比 81%，淋巴细胞百分比 16%，血红蛋白74g/L。电解质：钠 106g/L，肝功：白蛋白 22g/L；糖化血红蛋白11.2%；尿微量白蛋白45mg/L。尿常规、大便常规、肾功、肝炎系列、胸片、心电图、心脏彩超、消化系B超、泌尿系B超、腹部B超未见明显异常。

诊断处理

治疗上，予胰岛素降糖；考虑患者进食减少钠盐摄入不足引起低钠血症，予静脉补钠；输人血白蛋白配合利尿剂利尿消肿及对症支持等治疗。三天后，复查血钠：128mmol/L,但全身水肿加重，阴囊亦出现水肿，且烦躁、神志不清，逐渐呈浅昏迷状态。追问家属，诉近5年来出现食欲下降，伴怕冷、乏力、兴趣减少，性功能下降。查体见体毛、腋毛、阴毛、眉毛稀少。查垂体MRI未见异常。性腺：FSH、LH、睾酮均低于正常。ACTH升高，尿皮质醇升高，血皮质醇正常。甲功：T3 0.76,nmol/L，T4 39nmolL，FT3 1.61pmol/L，FT4 8.80pmol/L，sTSH 1.75uu/L，rT3 1.94nmol/L，TPO、TRAb、TGAb阴性。考虑腺垂体功能不全，予调整治疗方案：1.停用静脉补钠；2.静滴甘露醇缓解脑水肿；3.静滴葡萄糖水+氯化钾，并加用氢化可的松150mg qd；4.小剂量雄激素、优甲乐替代治疗。经治疗5天后，患者神志逐渐转清，反应逐渐灵敏，尿量增加，全身水肿逐渐减轻，复查血钠 141mmol/L，肝功：白蛋白32g/L病情好转出院。

随访讨论

讨论：根据水肿常见原因，根据病史、查体、辅助检查，可排除肝源性、心源性，但由于患者糖尿病史多年，出现泡沫尿，尿微量白蛋白＞30mg/L，白蛋白降低，易误认为糖尿病肾病引起水肿；易误认为低钠血症为进食减少所致。