主诉 病史

患者男性，57岁。反酸、烧心、呕吐3年，呛咳1年。 现病史：患者3年前无明显诱因出现反酸、烧心、反食，以剑突下烧灼感重，严重时酸水可返至口中，夜间睡眠需垫高床头。间歇性出现餐后数小时后恶心、呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，伴有上腹饱胀不适、嗳气及食欲不振。2年前无明显诱因出现发作性胸闷、憋气，可自行缓解，无胸背痛，无放射痛。1年前出现反流的酸水及食物导致剧烈呛咳，后呛咳反复发作，偶有咳痰，少量黄色粘痰，夜间咳嗽发作频繁。就诊于解放军总医院行胃镜检查提示：“反流性食管炎LA-C、萎缩性胃炎伴糜烂”，口服耐信、兰索拉唑等抑酸药反酸、烧心、反食及呛咳均可缓解，胸闷、憋气亦有所改善，但停药复发。现为求手术入院。患者自发病以来精神好，体力正常，食欲一般，睡眠正常，体重近2年下降5Kg，大便正常，排尿正常。 既往史：否认高血压等慢性病史。

查体 辅查

查体：体温：36.1℃，脉搏：80次/分，呼吸：16次/分，血压：110/80mmHg。听诊呼吸音清，双肺未闻及明显干啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 辅助检查：胃镜：1.反流性食管炎（LA-C）2.萎缩性胃炎伴糜烂（2012-02-28 301医院）。 上消化道造影：1.食管反流2.胃炎3.考虑十二指肠肠系膜上动脉压迫综合征可能性大（十二指肠降部扩张，造影剂通过受阻，笔杆征形成，病人活动半小时后造影剂通过）。（2013-12-26 本院） 肺功能：轻度限制性通气功能障碍，最大自主通气量轻度下降，通气储量百分比轻度不足；弥散功能轻度下降，残总比正常，气道可逆试验阴性。 胸部CT及腹部CTA：1.右肺上叶后段及左肺下叶背段、后基底段高密度，考虑炎症2.右肺上叶后段结节3.左肺上叶前段陈旧性病灶4.两肺上叶小叶中央型肺气肿5.纵膈淋巴结肿大6.肠系膜上动脉与腹主动脉夹角约25.2。 腹部超声：左肾囊肿。

诊断 处理

诊断：1.胃食管反流病 1.1反流性食管炎（LA-C）2.贫血（中度）3.肠系膜上动脉压迫综合征4.左肾囊肿5.贲门炎6.慢性浅表性胃炎，伴糜烂，伴胆汁反流。 治疗：患者入院后，经完善胃镜、食管测压、上消化道造影、胸部CT及腹部CTA等辅助检查，查有“胃食管反流病、肠系膜上动脉压迫综合征、中度贫血”，行抗贫血及抑酸治疗。有手术适应症，无明显手术治疗禁忌症，于2014-01-06日行“腹腔镜胃底折叠术（Toupet）+食管裂孔疝修补术+十二指肠空肠侧侧吻合术”治疗。 手术方式：于脐正下方作一1cm大小切口，切开腹直肌前鞘，穿入气腹针，建立气腹，然后置入1cm Trocar及腹腔镜镜头，直视下于左锁骨中线肋缘下另作1cm切口，置入1cm Trocar，再于左腋前线肋缘下、右锁骨中线肋缘下及剑突下，分别作3个5MM小切口置入相应Trocar。于各个Trocar内分别置入各种操作器械。离断肝胃韧带，见小部分胃底及网膜疝入胸腔，将疝入胸腔组织牵回腹腔，保留迷走神经肝支，剪开右膈角内侧腹膜及食管前方腹膜，分离腹段食管长约3cm，分离暴露左膈角，见膈裂孔增大，约3x4cm。于左膈角与腹段食管之间制造食管后方窗孔长3cm，提起脾胃韧带，用超声刀离断胃膈韧带。于贲门后方将两侧膈肌脚间断缝合1针以缩小加强膈裂孔。将胃底自腹段食管下方窗孔拉至右侧，并包绕贲门270°缝合固定于食管，2-0号不可吸收线间断缝合两侧胃底3针固定。于横结肠系膜根部左侧找到十二指肠悬韧带，见十二指肠近段明显扩张，肠系膜血管明显压迫十二指肠水平部，距十二指肠悬韧带20cm处游离空肠系膜血管后，用2-0号线将空肠与十二指肠水平部近端（肠系膜血管右侧）固定，用超声刀分别于空肠和十二指肠做2个大小约1cm窗口，将切割闭合器同时插入两个窗口内，对齐后击发，用2-0号可吸收线缝合关闭吻合口缺口，再用2-0不可吸收缝线缝合加固吻合口缺口，完成十二指肠与空肠侧侧吻合，吻合口直径约4cm。

随访 讨论

术后：患者饮水通畅，进食流质饮食顺畅，未再出现反酸、烧心、反食及呛咳症状。 患者1年后随访，反酸、烧心症状好转，无需药物治疗，呛咳症状明显减轻，进餐后无恶心、呕吐。 讨论：患者为反酸、烧心、呕吐入院，完善胃镜、造影、胸腹部CT检查，诊断考虑胃食管反流病、食管炎、十二指肠压迫综合症。患者有反酸、烧心等胃食管反流病典型症状，胃镜示食管炎，给予PPI类药物治疗有效，但是停药后反复，且出现呛咳等食管外症状，为行胃底折叠术（Toupet）+腹腔镜食管裂孔疝修补术的手术指证。对于单纯行十二指肠空肠侧侧吻合术的患者，术后常有反流并发症，行胃底折叠术+食管裂孔疝修补术能有效控制术后反流症状。患者食管测压动力较差，蠕动缺失，对于食管动力较差的患者行胃底部分折叠术（Toupet）能有效减少术后吞咽困难的并发率。患者术后进食通畅，也未出现吞咽困难。患者行24小时PH检测病理性酸反流为阴性，考虑患者为胆汁反流，酸反流检测难以监测病例酸反流，故结果为阴性。目前我院已经开展24小时阻抗检查和咽喉反流检查，有利于进一步提高诊断率。