主诉 病史

患者女性，28岁，因“大便次数增多1年，出现粘液鲜血便1个月”入院 患者于1年半前分娩一女婴，母乳喂养。于1年前无明显诱因出现大便次数增加，由每天2～3次增加至每天3～4次，伴稀便，偶伴便鲜血。近1个月出现黏液血便，于1周前在当地医院行结肠镜检查示：距肛门5 cm直肠后壁不规则形肿物增生，病理活组织检查提示为直肠腺癌。为明确诊治收入我院外科，入院3周前停止哺乳。

查体 辅查

肛门指诊：肛门周围皮肤完整，无破溃、化脓、红肿等，齿状线上5 cm处于后壁触及菜花样肿物，肿物约占直肠管壁2／3周，质韧，表面不光滑，为菜花样，活动度差，无明显触痛，未能触及肿物上缘.退指套染血为暗红色。血清学检查：癌胚抗原(CEA)4.3 ng/ml(<5.0 ng／m1)，糖抗原199(CAl99)99.1U/ml(<37.0 U／m1)，CAl5310.7U/ml(<31.0U／m1)。磁共振成像(MRI)：直肠癌、突破浆膜面，直肠窝及盆壁淋巴结转移。病理结果：(直肠)低分化黏液腺癌，部分细胞为印戒细胞(图1A)。

诊断 处理

多学科会诊暂不行手术治疗，给予新辅助化疗，方案：奥沙利铂150 mg+卡培他滨1500 mg，2次／d，第1天至第14天，化疗1个疗程，行放疗25次，总剂量50 cy，放疗中期评估肿瘤未见明显缩小，排便困难加重。期间患者无意中发现左乳肿块，查体可触及左乳外下方有一约5 cm大小肿物，质硬，活动度差，无压痛，后行乳腺B型超声：左乳外下低回声性质待定，左乳内下实性结节，右乳乳晕区皮下实性结节。后行穿刺活组织检查，左乳结节穿刺病理坏死组织中可见少量印戒样细胞(图IB)，考虑为黏液腺癌，结合临床考虑转移性直肠黏液腺癌可能。 MRI示：直肠窝及盆壁淋巴结转移较前略有增大，左侧腹股沟肿大淋巴结为新出现，右侧髂骨异常信号考虑为转移。PET.CT示全身多处转移。给予贝伐珠单抗400mg+奥沙利铂200mg+卡培他滨1500mg，2次／d，第1天至第14天，化疗1个疗程后出院。出院前查体，右乳腺可触及一肿物，大小约2 cm×2 cm，考虑为转移癌。1个月后因肠梗阻于当地医院行造瘘术，术后给予姑息治疗，术后4个月死亡，总生存期为9个月。

随访 讨论

在我国，青年人大肠癌发病率近年呈上升趋势。大肠癌的发病部位、病理学类型、组织分化程度等特征与患者年龄密切相关。直肠癌转移主要通过局部浸润、淋巴系统和血液系统等。最常见的转移部位是肝，主要是循肠系膜下静脉回流至门静脉.血流主要流注左肝，因此直肠癌转移主要是左肝。其次是肺、骨和脑等。而直肠癌转移至乳腺是极其罕见的。 结合文献分析，本病临床诊断需详细询问病史，确诊需结合病理诊断，CK7及CK20的表达对诊断帮助很大，可避免不必要的治疗。 肿瘤研究与临床 2015-06-18