主诉 病史

患者25岁年轻女性，主诉“反复咳嗽咳痰1年余，气促半年”。 患者1年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，为黄色痰，期间曾咳血丝痰2天，无发热，无盗汗，当时未予重视；半年前出现气促，自觉气短，2015年3月就诊海南省人民医院，行胸部CT示：右肺支气管狭窄、闭塞伴右肺中叶不张、右肺下叶病变伴周围多发病灶（未见报告及CT片），诊断为“肺结核”，2015-3-8开始HRZE抗痨治疗,症状稍好转。后因支气管狭窄，海南省人民医院住院，2015-5-27纤支镜右主支气管肉芽生长狭窄，右中间支气管狭窄，活检钳反复取出坏死物及肉芽肿组织后支气管可通过，有大量脓痰；2015-8-6胸部CT示：右肺中叶、下叶实变较前吸收，右肺支气管及中叶支气管狭窄较前好转，右侧胸膜增厚。2015-8-7行纤支镜右主支及右中间支气管重度狭窄，建议行冷冻治疗或高频电治疗后高压气囊扩张治疗。为进一步诊治入我院求治。现仍反复咳嗽，咳少量黄痰，伴轻度气促，无咳血，无发热，无盗汗、无胸闷胸痛等不适。精神、胃纳、睡眠可，大小便正常。 3、入院体检：生命体征：T：36.6℃，P：81次/分，R：20次/分，Bp：116/68mmHg 专科检查：神清，颈静脉搏动正常，无怒张。浅表淋巴结未触及。唇发绀，胸廓形态无畸形，肋间隙正常，呼吸运动正常，三凹征阴性。右下肺呼吸音弱，可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，左肺呼吸音稍粗，未及干湿性啰音。。心尖搏动正常，心音正常，未闻及心脏杂音，心率81次/分，心律齐，未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿。辅助检查：2015-5-27纤支镜右主支气管肉芽生长狭窄，右中间支气管狭窄，活检钳反复取出坏死物及肉芽肿组织后支气管可通过，有大量脓痰；2015-6-18行纤支镜介入治疗（未见报告，具体不详）；2015-8-6胸部CT示：右肺中叶、下叶实变较前吸收，右肺支气管及中叶支气管狭窄较前好转，右侧胸膜增厚。2015-8-7行纤支镜右主支及右中间支气管重度狭窄。

查体 辅查

入院体检：生命体征：T：36.6℃，P：81次/分，R：20次/分，Bp：116/68mmHg 右下肺呼吸音弱，可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，左肺呼吸音稍粗。 辅助检查：（外院）2015-5-27纤支镜右主支气管肉芽生长狭窄，右中间支气管狭窄，活检钳反复取出坏死物及肉芽肿组织后支气管可通过，有大量脓痰；2015-6-18行纤支镜介入治疗（未见报告，具体不详）；2015-8-6胸部CT示：右肺中叶、下叶实变较前吸收，右肺支气管及中叶支气管狭窄较前好转，右侧胸膜增厚。2015-8-7行纤支镜右主支及右中间支气管重度狭窄。

诊断 处理

结婚患者外院胸部CT资料，诊断考虑患者为支气管内膜结核所致右肺多发支气管狭窄。入院后行首次纤支镜检查，见“右主支气管开口重度瘢痕性狭窄，估测直径约3mm，外径4.5mm内镜不能窥入”，遂于该处行5841球囊扩张术，术后管腔较前明显扩大，估测直径约7mm，见右上叶各叶段管腔通畅，右中间段及右中下叶支气管呈轻度瘢痕性狭窄，表面黏膜充血，少许分泌物，遂予冲洗并留取标本送检病原学检查。标本未察见结核菌。时隔一周后再行纤支镜探查，术中见“右主支气管开口中度瘢痕性狭窄，估测直径约5mm，外径4.9mm内镜可顺利窥入”，再次于该处行5841球囊扩张术，术后管腔较前明显扩大，估测直径约9mm，见右上叶各叶段管腔通畅，右中间段及右中下叶支气管呈轻度瘢痕性狭窄，表面黏膜充血，遂予右中叶开口行扩张，并逐次扩张右中叶，右下叶各段支气管，术后管腔较前明显扩大。术后入病房于静脉左氧沙星抗感染治疗。两周后行第三次复查，见“右主支气管开口轻中度狭窄，黏膜充血，外径4.9mm纤支镜可顺利通过”。右上叶支气管管腔通畅，右中间支气管及右中下叶各段黏膜充血肿胀糜烂，开口轻度狭窄。患者自觉症状明显改善。

随访 讨论

患者诊断气道多发狭窄明确。不过，以往所见到的大多数病例都是左侧主支气管，本例为右侧，是本人首次见到。同时有多个狭窄段。故治疗的时候采用了分期治疗的措施，避免一次操作时间过长，患者难以耐受。在第一次开通了右主支气管之后，患者的气促症状明显改善，为其后的治疗打下来良好的基础，所以第二次有了较为充裕的时间，逐个开通了多个小分支的狭窄。不过，在第三次复查的时候，仍然可见气道内有较多的分泌物，提示阻塞性炎症仍然较为明显，如患者不积极控制感染，可能在炎症刺激之下再次狭窄，故给予了积极地抗感染治疗，出院之后嘱其继续吸入普米克都保，目的是希望发挥其一定的气道抗炎作用，避免狭窄的再次发生。