主诉 病史

患者，女，49岁，以“心慌、手抖、乏力4年” 患于4年前因劳累出现心慌、手抖、乏力，伴易饥多食、脾气暴躁、体重下降（半个月体重下降25kg），经市八院确诊为“甲亢”，合并“房颤”，给予口服药治疗（具体用药用量不详）半个月，症状好转停药。6个月前自觉上述症状加重，伴活动后胸闷气短，于市八院复诊，发现“甲亢”复发，且房颤明显，给予赛治10mg日三次口服，自述上述症状有所减轻。于服药1个月后出现颜面及双下肢水肿，以晨起为重，可自行缓解。于2015年6月8日在我科住院治疗，诊断为自身免疫性甲状腺疾病（甲亢期）、甲状腺结节、甲亢性心脏病、心房颤动、心功能不全（心功能II级）、白细胞减少症、肝损害，给予倍他乐克47.5毫克日一次口服、拜阿司匹林100毫克日一次口服、欣康片40毫克日一次口服、螺内酯及呋塞米20毫克日一次口服、利可君20毫克日三次口服及十一味参芪片4片日三次口服至今。3个月前在我院核医学科行放射性碘131治疗甲亢。2个月前于核医学科门诊复查后，因肝功异常，给予甘草酸及水飞蓟宾（具体剂量不详），半个月前自行停药至今。现为求进一步复查和诊治收入我科。病来偶有头痛，与活动或情绪激动无明显关系，可自行缓解，无头晕或耳鸣，有视物模糊，无视物旋转或复视，无眼干或口干，无声音嘶哑或吞咽困难，偶有鼻衄及口腔牙龈出血，目前无胸闷或气短，无夜间呼吸困难或憋醒，无恶心或呕吐，偶有腹胀，偶有右上腹疼痛，自述为绞痛，多于平卧时出现，可自行缓解，与进餐无关，无反酸、嗳气或呃逆，无四肢软瘫，饮食及睡眠可，无尿急、尿频或尿痛，尿量1.5-2L/日，近2个月来大便1次/日，为黄色成形软便，近期体重无明显变化。

查体 辅查

查体：BP：120/70ｍｍHg，P60次/分，身高162cm，体重70Kg，BMI 26.67Kg/m2。神清语明，查体合作。无满月脸或多血质貌，双眼球略突出，突眼度测定：左眼15mm，右眼：15mm，Stellwag征阴性，von Graefe征阴性，Joffroy征阳性，Mobius征阴性，左眼外展不充分。双眼睑无红肿，结膜无红肿或苍白，巩膜无黄染。口唇无发绀或色素沉着。甲状腺未触及，质韧，无压痛，未触及结节，双叶未触及细震颤，未闻及血管鸣。颈静脉轻度充盈，无怒张，可见双颈动脉搏动，颈部及锁骨上未触及淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率60次/分，听诊第一心音强弱不等，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛或反跳痛，肠鸣音3-4次/分，肝区无叩痛，腹部未见紫纹，四肢无畸形，四肢肌力5级，双侧足背动脉搏动可，双下肢无浮肿，掌纹轻度色素沉着，口唇无增厚，双侧无溢乳，毛发分布可，无胡须。 辅助检查：心电图：心率58次/分，心房颤动。粪便隐血试验：隐血试验OB阴性。血脂分析：TG0.57mmol/L，TC5.53mmol/L，HDL-C2.04mmol/L，LDL-C3.50mmol/L。血清尿酸测定UA329umol/L。血清直接胆红素测定DBIL9.8umol/L。神经元特异性烯醇化酶测定NSE29.36ng/ml。戊型肝炎抗体IgG测定HEV-IgG阳性 (+)。甲功甲炎：FT3 4.7500pmol/L，FT4 10.3700pmol/L，TSH0.0003mIU/L，TPOAb>1000.0000IU/mL， TGAb88.2000IU/mL。TRAb40.00IU/L。甲旁素骨钙系列：未见明显异常。骨代谢标志物(女)：I型胶原羧基端肽β特殊序列B-Crosslaps1385.00pg/ml，血清总Ⅰ型胶原氨基端延长肽测定T-P1NP167.70ng/ml，血清雌二醇测定E2451.30pmol/L。葡萄糖测定：0分钟4.65mmol/L，120分钟4.00mmol/L。自身免疫性肝病筛查：抗核抗体测定（IIF法）ANA-IIF+ 核颗粒型、胞浆纤维型。风湿抗体系列(6项)：抗核抗体测定ANA++1:80。血清肌酸激酶-MB同工酶测定：血清肌酸激酶同工酶MB测定CK-MB2.00ng/ml。血清肌钙蛋白I测定：0.019ng/ml。血浆糖化血红蛋白测定HbA1C6.10%。肝功： ALT18U/L，ALP273U/L， GGT53U/L，TP82.1g/L，ALB39.7g/L，TBA18umol/L，TBIL24.6umol/L，AST33U/L，。肺部CT平扫:双肺陈旧性病变。纵隔多发略肿大淋巴结。心脏体积增大。甲状腺(包括颈部淋巴结)彩超:甲状腺回声减低，不均匀，血流较丰富，双颈部淋巴结肿大(超声结构正常)。肝胆脾胰彩超：肝实质回声粗糙，考虑慢性肝损害。阴式盆腔彩超:子宫肌层低回声结节，考虑为小肌瘤，宫颈那氏囊肿，左卵巢无回声，盆腔积液。骨密度：髋关节腰椎骨密度未见明显异常。视力：右侧0.25 左侧0.2 　　　　　　　ACTH-COR： 8:00 15:00 24:00 　　　　　　　　ACTH　　　　　21.80 10.71 14.56 　　　　　　　COR 272.60 179.80 99.36 尿系列：异常形态红细胞80%，红细胞数70-80/HP；抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体cANCA阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体测定(2)：抗中性粒细胞胞浆抗体(2)MPO-ANCA阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体(2)PR3-ANCA阴性。血清生长激素测定GRH2.32mIU/L。胰岛素生长样因子-1IGF-175.20ng/ml。血清泌乳素测定PRL152.00mIU/L。补体(C3 C4)：单项补体测定(C4)C40.10g/L。免疫球蛋白：免疫球蛋白(IgG)定量测定IgG18.00g/L。尿微量白蛋白测定：尿微量白蛋白测定MA15.00mg/l。血清蛋白电泳(全自动凝胶法)：白蛋白Alb52.2%，γ球蛋白γ24.4%。血离子：钾测定K+4.37mmol/L。心肌酶：血清肌酸激酶测定CK444U/L，血清乳酸脱氢酶测定LDH303U/L。血浆B型钠脲肽(BNP)测定BNP295pg/ml。血清肌钙蛋白I测定cTnI0.012ng/ml。白细胞分类计数(镜检法)：嗜碱性粒细胞Baso3.1%，单核细胞比率MONO%11.9%，嗜碱性粒细胞比率BASO%1.1%。血小板聚集功能测定(ADP诱导)：血小板聚集功能测定(ADP诱导)PAgT55%。血细胞分析：白细胞计数WBC4.62*10~9/L，粒细胞计数NE#2.62*10~9/L，粒细胞比率NE%56.7%，血红蛋白浓度HGB130g/L，血小板计数PLT216*10~9/L。凝血三项：血浆凝血酶原时间PT14.4s。动态心电图：异位节律，房颤伴缓慢心室率，房颤伴长间歇（最长RR间期3.11s）。心彩：双房及左室增大，双房显著，二尖瓣返流（轻-中度），肺高压（轻-中度），三尖瓣返流（轻-中度），下腔静脉内径增宽，提示右房压力增高，房水平左向右分流，卵圆孔未闭，静息状态下左室整体收缩功能正常。左下肢动脉彩色多普勒超声+图文报告,诊断意见:左侧下肢动脉轻微硬化样改变，左侧下肢动脉血流速度正常范围。右下肢动脉彩色多普勒超声+图文报告,诊断意见:右侧下肢动脉硬化样改变，右侧下肢动脉血流速度正常范围。甲状腺静态显像(常规)(ECT),诊断意见:甲状腺双叶外形增大。摄取功能增强。W（g）=32.3。摄碘率：2h：18.2%，4h：19.5%，24h：29.1%。

诊断 处理

自身免疫性甲状腺病（甲亢131碘治疗后　亚临床甲亢期） 甲亢性心脏病　心律失常（心房颤动伴缓慢心室率及长间歇）肝损伤（自身免疫性肝病不除外） 治疗：1、针对自身免疫性甲状腺病（亚临床甲亢期）：低碘饮食，高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免甜食，忌烟酒，注意休息，勿劳等，可继续维生素B1片10mg（1片）每日3次口服，维生素B6片10mg（1片）每日3次口服，钙尔奇D片1片日一次口服，转移因子胶囊6mg（1粒）每日3次口服，十一味参芪片4片每日3次口服，出院后尽快于核医学科门诊就诊，行放射碘治疗并同时注意按要求进行放射性防护和随诊，2周复查血常规和肝功以及血小板聚集功能，1个月后复查甲功和骨代谢标志物，3个月后复查甲状腺自身抗体和甲状腺超声以及突眼度，内分泌及核医学科门诊随诊； 2、针对甲亢性心脏病、心律失常（房颤伴缓慢心室率及长间歇）、二尖瓣及三尖瓣返流（轻-中度）、肺高压（轻-中度）、卵圆孔未闭，继续万爽力片20mg（1片）每日3次口服，倍他乐克缓释片23.75mg（半片）每日1次口服（注意监测心率和血压，静息心率应不低于60次/分，血压不低于100/60mmHg，否则应及时于心内科就诊调整用药），拜阿司匹灵片100mg（1片）日一次口服（注意有无出血倾向，如出现牙龈出血、鼻出血或有出血点等表现，立即停用并来诊），欣康缓释片40mg（1片）日一次口服，继续监测尿量，必要时小量速尿（１片日一次）和螺内酯（１片日一次）治疗１－２天，2周左右门诊复查心电图、BNP、心肌酶以及血离子，3个月复查动态心电图和心彩超，心内科门诊及时复查和随诊。、针对肝损伤（自身免疫性肝病可能性大），继续给予水飞蓟宾4粒日三次口服，安珐特40mg（1片）日三次口服，2周复查肝功、凝血三项、风湿抗体系列、ANCA、AMA SMA、免疫球蛋白、补体和血沉等，目前抗中性粒细胞胞浆抗体MPO-ANCA阳性，还有镜下血尿，畸形为主，嘱患者出院后尽快于风湿免疫科就诊明确有无自身免疫肝病、血管炎等，以给予系统诊治，３个月后复查肝胆脾超声＋弹性成像。病情变化风湿免疫科和消化科门诊随诊。针对肾小球肾炎可能性大，继续给予血尿胶囊5粒日三次口服，百令胶囊3粒日三次口服，2周复查尿系列和肾功，病情变化肾内科门诊随诊。 5、针对双下肢动脉粥样硬化症，目前需暂停美白乐镇口服，２周后复查心肌酶和肝功，如心肌酶恢复正常并且肝脏转氨酶也正常时，再继续给予美百乐镇20mg（半片）每晚一次口服，并定期复查血脂和肝功以及肌酶（2-4周），3个月复查双下肢动脉彩超，病情变化我科门诊随诊。