主诉 病史

1.老年患者，慢性起病，以“发现血便2个月”为主诉入院。 2.现病史：患者2个月前无明显诱因出现血便，便中伴有暗红色血液，大便颜色加深，无发热，无腹痛腹胀，无便秘腹泻，无呕血。无排便习惯改变，近1个月患者出现有便意，无排便情况，并出现少量便血，1天前就诊于当地医院，行肠镜检查提示：结肠多发息肉，结肠占位，并取病理，病理未回报，为求进一步诊治来我院，门诊以“结肠占位”为诊断收入院。患者病来饮食睡眠可，大便带血，无排便习惯改变，小便正常，精神体力可，近期体重无明显变化。

查体 辅查

查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹软，未触及腹部肿块，压痛(-)，反跳痛(-)，肌紧张(-)。肝脾肋下未触及，Murphy’s 征(-),肝区叩击痛(-)，移动性浊音(-)。肾区叩击痛(-)。肠鸣音正常，4次/分。肘膝位，肛门进指顺利，进指约7cm，未触及明确肿物，退指指套无染血。 辅助检查：马应龙肛肠医院肠镜检查显示：距离肛门60cm30cm见两枚大小约0.3*0.2cm息肉，表面光滑，广基、无蒂、无色泽略红，距肛门15cm处可见一半环行菜花样粘膜隆起。表面凹凸不平，出血、糜烂与污秽交织在一起，隆起向腔内生长，至管腔狭窄，镜身未通过，取病理5块。 术前腹部CT：乙状结肠下段肠壁增厚

诊断 处理

诊断：直肠癌 治疗：腹腔镜下直肠癌根治术：全麻成功，病人仰卧截石位。消毒术区皮肤，铺无菌手术巾。以两把巾钳从脐窝两侧将腹壁提起，于脐窝上部切口10mm，行气腹针穿刺，成功刺入腹腔后，接上气腹机充气，维持腹内压在12mHg。气腹成功后，再次提起腹壁，于脐部切口行10mm套管针穿刺，穿刺成功后放入腹腔镜镜头。改体位头低脚高右倾位，分别于右中、下腹及左中腹做12mm 、12mm、5mm、5mm切口，在腹腔镜监视下，分别行12mm、12mm、5mm、5mm套管针穿刺。其中12mmTrocar为一次性，经各套管针内分别放入肠钳、超声刀。探查腹腔，见腹腔内无渗出，无转移结节，肝脏表面光滑，盆膈以上未见肿瘤，后腹膜未见明显肿大淋巴结，肠腔无狭窄及梗阻扩张，根据探查结果，结合术前检查，决定行直肠癌根治术。 肠钳提拉乙状结肠，超声刀打开乙状结肠系膜，找到乙状动脉及静脉，确认无误后上可吸收夹后切断，向下游离乙状结肠，上可吸收夹后断直肠上动脉，超声刀切开腹膜反折，在此可见肿瘤，周围无明显浸润，超声刀游离直肠上段，游离至肿瘤下方4cm，向上游离至降结肠下段，提拉乙状结肠，打开乙状结肠与侧腹膜的粘连，向上游离至降结肠侧腹膜，分别用超声刀裸化预切除处的直肠，进爱惜龙45切割闭合器两个于已经裸化的直肠上段横断，于左下腹两个Trocar口之间切开，逐层入腹，停止气腹，切口周围保护后将乙状结肠提出切口外，切断预吻合处的乙状结肠系膜并将其裸化，于已裸化处上烟包器，进烟包线后切断，进31号吻合器抵钉座后收紧备用，于肛门周围再次消毒，扩肛后进吻合器，于直肠断端穿出，与抵钉座对和后击发，行结直肠端端吻合，吻合后取出吻合器，检查见吻合确切，吻合口无张力，血运好，缝合切口后再行气腹，热蒸馏水冲洗、浸泡术野后，于盆腔置胶管引流一枚，由左下腹Trocar口引出，创面喷洒万特普安十支。拔除器械，排除气腹，逐层逐个缝合各切口，清点纱布器械无误，手术完毕。

随访 讨论

术后病理：直肠中分化管状腺癌，Ⅱ级，浸润浆膜下脂肪，T3 双侧断端未见癌 肠周淋巴结反应性增生（0/11） 免疫组化：CD34，D2-40，S-100染色未见明显脉管及神经侵犯 讨论：腹腔镜下结直肠恶性肿瘤切除术一直争议较多，争议的焦点在于这种技术是否能达到和传统开腹手术一样的根治性。目前，已有较大宗的临床报道认为，采用腹腔镜技术，在结直肠恶性肿瘤的切除标本中，安全切缘、淋巴结清扫数日、患者的复发率、转移率和生存率与传统手术并没有明显的差异。