主诉 病史

患者男性，77岁，因“进食后上腹部饱胀不适伴隐痛2月”于2012年10月9日入院。2月前开始无明显诱因出现进食后上腹部饱胀不适，偶伴上腹隐痛及反酸和烧心症状，无恶心、呕吐等不适，大小便正常，体质量无明显改变。于外院行胃镜检查提示：胃体、胃窦见巨大溃疡浸润性病变，基底不平，周边黏膜呈结节状隆起，质硬，胃底见3.5 cmx3.0 cm巨大息肉样隆起．表面溃烂．活检病理报告为胃体、胃窦低分化腺癌伴印戒细胞癌，胃底黏膜内见大量淋巴细胞浸润。散在异型细胞，考虑低分化癌。遂转入我院行手术治疗。50年前曾有肺结核与结核性胸膜炎病史，已治愈。

查体 辅查

查体：上腹部轻压痛，余无特殊。实验室检查：白细胞7.48x109/L，中性粒细胞0.57．血红蛋白138 g/L，肿瘤标志物CEA、CAl99、CA72．4和CA242均正常。腹部CT提示：胃角及胃窦部后壁胃壁增厚，增强扫描强化明显．向下侵犯达幽门管．病变处胃壁僵硬，浆膜面局部模糊，考虑Borrmann 1I型胃癌，见图la；胃底黏膜面见分叶状结节，大小为2.9 cmxl.6 cm，增强后轻度强化，性质待定，见图1b；腹腔及腹膜后多发淋巴结．考虑转移可能；肝脏多发囊肿。上消化道造影示：胃角处见不规则充盈缺损，胃腔狭窄、短缩，黏膜破坏，外缘境界不清，病变向下至胃窦，长约6 cm：胃底见稍高密度结节凸向腔内，表面光滑，基底部稍凹凸不平，范围约3.5 cmx2.0cm。胸片示双肺未见明确转移灶。

诊断 处理

术前诊断为胃体、胃底双原发癌。于2012年10月15日在全身麻醉下行腹腔镜辅助根治性全胃切除Roux-en-Y吻合术，术程顺利。大体标本：胃体小弯侧溃疡型肿物，3．5 cmX3．2 cm，侵透胃壁全层；胃底见隆起型肿物，3．0 cm×1．2 cm，肉眼累及黏膜层；见图2。术后病理：胃体小弯溃疡型低分化腺癌，侵透胃壁全层，可见脉管癌栓，胃周淋巴结见癌转移(4／41)，病理分期为T4aN：M。(ⅢB期)，见图3a；胃底非霍奇金黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤，累及黏膜及黏膜下层，见图3b。免疫组织化学染色：CD79a(+)，CD20(+)，CD23(+)，CD3(一)，CD5(一)，CyclinD1(一)，Ki-67(+15％)，Bcl一2(+)，Bcl一6(一)，CDl0(一)。术后患者恢复较好，于2012年11月1日顺利出院。

随访 讨论

患者因考虑自身年龄较大。术后拒绝接受针对胃癌的辅助化疗，仅在门诊定期复查，随访至今已逾8月，目前一般情况良好，饮食、排粪正常，无肿瘤复发及转移征象。本例患者以胃体、胃底双原发肿瘤入院，术前病理提示两处均为胃癌，其中胃底肿瘤活检病理考虑为低分化癌，但术后病理却提示胃体癌合并胃底MALT淋巴瘤。故而对于胃多发癌的患者需警惕同时合并淋巴瘤的可能。对于活检未发现明确的腺癌成分，仅显示分化较差的肿瘤亦需考虑淋巴瘤的可能，必要时可加做免疫组织化学染色以资鉴别。 DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.02.012