主诉 病史

患者女，63岁。主因上腹部胀痛、反复高热1月余入院。者于1个月前无明显诱因出现上 腹部阵发性胀痛，进食后加重，与体位无关，无它处放射，伴恶心、呕吐，呕清水样胃液，不带血及食物，伴畏寒、发热，无腹泻，无咳嗽、咳痰，就诊于外院给予抗炎等治疗(具体用药不详)后，体温未降至正常，仍感上腹部胀痛，转诊于我院传染科诊断为败血症，给予抗炎等治疗后(具体用药不详)，患者未感不适，体温正常后患者要求出院。2天前无明显诱因患者再次出现高热，体温高达38．5℃．伴上腹部阵发性胀痛，恶心、畏寒，无呕吐、腹泻，就诊于我院门诊行胃镜检查示胃窦深凹溃疡。溃疡周围黏膜隆起．边缘不规则．未进行幽门螺杆菌检查，病理示中度慢性浅表性炎伴轻度肠上皮化生。

查体 辅查

入院查体：体温38．6℃，脉搏98次/分，呼吸20次／min，血压90／54 mm Hg。发育正常，神志清楚。结膜无苍白，巩膜无黄染，全身无淋巴结肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性哕音，腹平软．上腹部无压痛。肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。实验室检查：总胆红素29.7 umol／L．结合胆红素20.8umol／L，白蛋白29.0g／L；活化部分凝血时间47．6 s；血常规红细胞2．97×1012几，血红蛋白86 g／L：电解质钠127 mmol／L，氯94 mmol／L，小便常规隐血(++)，酮体(++)；大便常规隐血(+一)：心肌酶谱乳酸脱氢酶205 U／L：C反应蛋白197mg／L；血沉110 mm／1 h；病毒四项示正常：自身免疫性肝病筛查：抗平滑肌抗体(SMA)阳性。肝胆脾胰磁共振胰胆管 造影(MRCP)示胆囊体积增大；骨髓常规及骨髓培养未见明显异常；全腹部CT、胸片、心电图检查未见明显异常。

诊断 处理

入院后体温高达39℃，给予奥美拉唑抑酸，头孢哌酮钠舒巴坦钠、乳酸环丙沙星抗炎，患者仍有午后间断性低热出现，维持在38℃以下。7天后复查胃镜仍示胃窦溃疡，较之前稍好转，病理示中度慢性浅表性炎伴轻度肠上皮化生。初步诊断为胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤，但病理结果不支持诊断。19天后晨查房发现患者左锁骨上2个淋巴结肿大，最大直径约0．4 cm，表面光滑，无压痛，活动性好，与周围组织无粘连，请头颈外科会诊手术切除淋巴结后行病理检查示非霍奇金淋巴瘤．弥漫大B细胞型．免疫组化示B细胞(CD20+，CD79+)，见图2。立即转肿瘤科继续治疗．给予化疗后体温恢复正常，病情逐渐好转。

随访 讨论

WHO目前把MALT淋巴瘤归类为淋巴结外亚型边缘带B细胞淋巴瘤。胃镜检查是其最主要的诊断手段，内镜下与胃溃疡、胃癌没有明显区别，缺乏特异性胃镜下表现。原发性胃MALT淋巴瘤是黏膜下层来源的病灶．组织学活检和病理诊断有较大的难度，取材部位要准确，尤其要有一定的深度，多次、多部位、多块的活检可提高诊断率。本例为63岁的女性患者．以上腹部胀痛、发热为临床表现，胃镜下呈不规则多形性，边界尚清晰，表面附有白色薄苔，诊断为胃窦深凹溃疡，病理检查未见异常淋巴细胞，临床表现、胃镜下表现均无特异性，复查胃镜及病理检查后仍没有发现．当出现左锁骨上淋巴结转移．手术切除行病理检查后确诊为胃MALT淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤(高度恶性，弥漫大B细胞型)，由于属高度恶性胃MALT淋巴瘤，不建议给予根除Hp和手术切除治疗，可给予化疗为主，放疗为辅治疗。