主诉 病史

患者男性，65岁，本次主因“活动后呼吸困难半年”入院。 患者半年前无明显诱因出现活动后呼吸困难，偶有胸闷，无胸痛，反复出现，至当地医院就诊，考虑“肺部感染、冠心病、肺动脉高压”等，治疗未见明显好转，为求进一步诊治入我院。 起病来，患者精神饮食可，睡眠稍差，二便可，体力明显下降，体重无明显改变。 既往：无特殊病史，不吸烟，不饮酒。

查体 辅查

查体：T36.8℃，R20bpm，BP124/76mmHg，HR76bpm。神清，精神可，双肺听诊无异常。心律齐，心音可，P2亢进。颈静脉充盈，肝颈征阴性。双下肢不肿。 实验室检查结果：血尿便三大常规、肝肾功能血糖血脂电解质、心肌酶+TnI、甲功、凝血功能、ENA、ANCA、肿瘤标志物等未见明显异常。D-Dimer 升高（1.89mg/L）；血气分析示：PO2 64mmHg（低氧血症）。 心电图：如下图示。 心脏彩超：右室增厚，右心明显增大，三尖瓣中重度关闭不全，重度肺动脉高压。 肺动脉CTA：肺动脉分支多发血栓栓塞。 下腔静脉、双下肢深静脉超声：下腔静脉、双下肢深静脉血流回流通畅。

诊断 处理

根据患者病史及相关检查，可以明确诊断：多发肺动脉栓塞 重度肺动脉高压 右心增大 三尖瓣中重度关闭不全 右心衰竭 心功能II-III级。 治疗：吸氧，抗凝（低分子肝素钠、华法林），抗心肌重构（雅施达、螺内酯、倍他乐克缓释片），营养心肌（万爽力），降低肺动脉压力（前列地尔、德纳）。建议患者使用西地那非。

随访 讨论

根据患者典型症状（活动后呼吸困难）、典型心电图（经典的SIQIIITIII）、D-Dimer明显升高、低氧血症及心脏彩超等典型表现，诊断肺栓塞不难。肺栓塞多由下肢深静脉血栓脱落至肺动脉所致，为了查明肺栓塞的原始病因，从下肢深静脉、肿瘤、风湿免疫性疾病等几个角度进行检查，未能发现相关线索。 有意思的是，根据患者当地医院资料，患者在当地人民医院住院诊治有一段时间，当地入院时考虑有肺栓塞的可能，但后又否定该诊断，并告知患者有可能需要换瓣手术，因此部分专科医师对疾病的诊断思路存在一定缺陷，患者在当地住院半个月，来我科后，半天时间即完全明确诊断，建议对于几种危及生命的重大疾病（如肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死等）一定要及时诊断。随着时代变化，很多肺栓塞的患者症状不典型，且往往合并多种疾病，肺栓塞发病率远远超过临床所诊断数，根据本科室的经验，主要是要提高对肺栓塞的警惕性，一旦有可疑征象，必须尽量确诊或排除肺栓塞可能。