主诉 病史

主诉：左侧肢体活动不灵伴言语笨拙加重2天。 病史：患者于2天前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵加重，左手不能持物，不能扶拐行走，需家人搀扶，无意识障碍，伴有言语笨拙加重，讲话吐字不清，上述症状持续未见缓解。既往脑梗塞病史，遗留左侧肢体活动不灵及言语笨拙，可副拐行走，吸烟史30余年，20支/天，已戒5年，无饮酒嗜好。否认食物及药物过敏史，否认食物过敏史。

查体 辅查

查体：体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。轮椅推入病房，查体合作。皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音请清，未闻及罗音，心率70次/分，律齐，无病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统专科查体：神志清楚，构音障碍，记忆力、计算力、定向力正常，双瞳孔同大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动灵活，无眼震及复视，鼻唇沟对称，咽反射（+），伸舌居中，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌肌腱及膝反射、跟腱反射均对称，感觉及共济运动检查未见异常，Hoffmann征L（-），R（-），病理征：Babinski征L（+），R（-），颈无抵抗，Kernig征（-）。 辅助检查：头颅CT扫描示：双侧半卵圆中心、双侧侧脑室旁、双侧基底节区、双侧放射冠可见多发斑片状低密度灶，局部边界不清，侧脑室旁白质密度减低，小脑、脑干欠均匀，脑室系统扩张，脑沟、脑裂增宽加深，中线结构居中。

诊断 处理

诊断：脑梗塞。 治疗：改善脑供血、营养脑细胞、抗血小板聚集治疗。

随访 讨论

经治疗后患者肢体活动不灵逐渐缓解，构音障碍未见明显改善，正考虑给予针灸等物理治疗。