主诉 病史

患者，男，68岁，因“头晕5天”入院，患者于5天前无明显诱因出现头晕不适，以昏昏沉沉为主，严重时视物旋转，无恶心、呕吐与转颈体位改变无明显关系，伴左侧肢体不适，左侧耳鸣，无听力下降，无饮水呛咳及吞咽困难，无其他不适，查头颅CT提示：右侧丘脑腔隙性脑梗塞，患者一般情况可。既往有高血压，目前控制可，既往有脑梗塞病史，目前遗留左侧肢体麻痹乏力。

查体 辅查

查体：左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，四肢及张力正常，深浅感觉无特殊，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗塞。胸片：1.右肺中叶感染、2.主动脉硬化、3、胸椎退行性变。头颅MR提示：1.轻度脑动脉硬化，2. C2/C3-C6/C7椎间盘变性并向后突出，3.颈椎退行性变 4.双侧椎动脉迂曲，左侧椎动脉开口，左侧V1中段至V5末端未见局限性轻至中度狭窄。

诊断 处理

诊断：1.右侧丘脑腔隙性脑梗塞 2.高血压2级 3.脑梗塞后遗症 处理：抗血小板、稳定斑块、营养神经、止晕、控制血压等治疗。患者胸片提示胸片有胸部感染，给予阿莫西林抗感染治疗。患者左侧肢体肌力稍微减退，麻痹乏力，请康复科会诊后给予针灸治疗。

随访 讨论

随访：患者目前病情平稳，肺部炎症消退，头晕明显缓解，左侧肢体麻痹乏力感较前好转，继续当前针灸治疗。讨论：对于有高血压病史的患者再发脑梗塞的概率比较高，应当定期门诊复诊，同时平时注意血压控制，规范服药。