盆腔包块剖腹探查术后病理回报为卵巢子宫内膜样腺癌ⅠA期-医联

主诉病史

下腹胀痛1月，检查发现盆腔包块2周。患者围绝经期女性，（平素未体检）2015-06月无明显诱因出现下腹部胀痛，呈间歇性，活动后加剧，无阴道不规则出血，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无腹泻等不适。2015-07-13就诊当地医院行B超示：右附件区囊实性占位（考虑Ca）。2015-07-23就诊301医院复查B超：右侧盆腔内囊实性包块，性质待定（大小约15.5×10.6×13.5cm）；符合多发子宫肌瘤声像图改变。建议住院治疗，患者拒绝。今日转诊我院，门诊以“盆腔包块性质待定”收入院。患者自发病以来，精神、饮食良好，大小便正常，体重无明显改变。

查体辅查

外阴：已婚型；阴道：畅，无异常分泌物；宫颈：萎缩；子宫：腹部膨隆，触诊不满意；附件：盆腔可及一巨大囊性包块，上极平脐，固定，无压痛。 B超（2015-07-23 解放军总医院）：子宫前位，大小约5.8cm×6.7cm×7.1cm，形态失常，肌壁可见多发低回声结节及团块，大者位于后壁，大小约3.5×3.7×3.8cm，边界清楚，内回声不均匀，CDFI内血流信号不丰富。内膜厚约0.7cm，回声不均匀，CDFI内可见血流信号，宫腔线显示不清。双卵巢未显示。右侧盆腔内可见一囊实性包块，大小约15.5×10.6×13.5cm，边界清楚，CDFI实性部分可见血流信号。盆腔内可见游离液体，最大深度约4.6cm。超声提示：右侧盆腔内囊实性包块，性质待定；符合多发子宫肌瘤声像图改变；子宫内膜回声不均匀；盆腔积液。肿瘤标记物（2015-07-28我院）：CA125:80.76U/ml，CA19-9：25.40U/ml。 301医院盆腔核磁结果：1、右侧附件区多发囊实性多血供肿块，考虑恶性，卵巢来源囊腺癌可能性大。

诊断处理

初步诊断：1、盆腔包块性质待定：卵巢恶性肿瘤？诊断依据：1）下腹胀痛1月，检查发现盆腔包块2周；2）盆腔可及一巨大囊性包块，上极平脐，固定，无压痛。3）辅助检查：B超提示：右侧盆腔内囊实性包块，性质待定；肿瘤标记物：CA125:80.76U/ml，CA19-9：25.40U/ml。2、宫腔异常回声：子宫内膜恶性肿瘤？子宫内膜息肉？子宫粘膜下肌瘤？诊断依据：围绝经期女性，肥胖，B超提示：子宫内膜回声不均匀。具体需术后病理病理明确诊断。3、子宫多发性肌瘤。诊断依据：超声提示：符合多发子宫肌瘤声像图改变。4、贫血（轻度）。诊断依据：血HGB100g/L。诊断：1、盆腔包块：卵巢恶性囊肿？2、宫腔异常回声：子宫内膜恶性肿瘤？子宫内膜息肉？子宫粘膜下肌瘤？3、多发性子宫肌瘤；4、贫血（轻度）。该患者盆腔囊实性包块，CA125升高，支持卵巢恶性肿瘤可能性大。拟行剖腹探查术，术中快速冰冻病理明确诊断。如为恶性，需术中扩大手术范围。B超示宫腔回声不均匀，但无阴道不规则出血，不除外子宫内膜恶性肿瘤、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤可能，301医院已盆腔核磁共振检查，待结果回报后协助了解卵巢肿瘤是否存在周围浸润、扩散及子宫内膜情况。治疗方案：主任医师查房后指示：根据病史及相关辅助检查：考虑卵巢恶性肿瘤可能性大，盆腔、淋巴结无转移病灶，支持卵巢恶性肿瘤早期，行B超引导下穿刺活检有可能增加临床分期，拟行剖腹探查术，拟行剖腹探查术，术中快速冰冻病理明确诊断。如为良性，行全子宫+双附件切除术，如为恶性，需术中扩大手术范围。早期卵巢癌初始手术治疗以最大限度的减瘤为原则，满意肿瘤细胞减灭术的标准尽最大可能使残余肿瘤＜1cm。具体手术原则及范围：术中取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查，切除子宫及双侧附件。切除卵巢肿瘤时应尽可能保持肿物包膜完整。切除所有受累的大网膜，条件允许应切除肿大或可疑淋巴结。阑尾切除术。渣流食，遵嘱执行。术中探查：盆腔积液，淡黄色，量约150ml，盆腔被巨大囊肿占据，大小约15×13×10cm，表面光滑，囊实混合性，形态不规则，来源于右侧卵巢。留取盆腔积液送病理细胞学。因包块较大，暴露术野、操作困难。遂钳夹电凝切断右侧输卵管、卵巢固有韧带、卵巢悬韧带，游离后交台下，给家属过目后送冰冻病理。探查子宫饱满，10周大，形态不规则，凹凸不平，子宫前壁与前腹膜及膀胱呈纵形幕状粘连。左侧卵巢饱满与输卵管致密粘连于盆腔后腹壁，卵巢静脉明显增粗，直径约1cm。大网膜部分呈团状粘连。阑尾系膜与结肠回盲部疏松粘连。腹壁及肠管表面未见异常结节。冰冻病理回报：卵巢交界性肿瘤，具体待石蜡。再次向患者及家属交代病情及术中所见后，遂决定行肿瘤细胞减灭术+盆腔粘连松解术。靠近盆壁处钳夹电凝、离断左侧圆韧带，同法处理对侧。超声刀沿断端向上剪开左侧后腹膜，于髂总动脉水平钳、断、扎卵巢动静脉。同法处理对侧，切除残余卵巢悬韧带。沿断端向下剪开阔韧带前叶、膀胱反折腹膜，下推膀胱，同法处理对侧。分别钳夹双侧子宫血管，切断，10号丝线缝扎；贴近子宫分别钳夹双侧骶主韧带，切断，10号丝线缝扎。沿阴道穹窿环形切开阴道壁，移除子宫及左附件，阴道填塞络合碘纱布一块，1-0可吸收线连续锁边缝合阴道断端，中间留孔后放置T型引流管，自阴道引出后外接引流袋。依次清除双侧髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深、淋巴结及脂肪组织。大纱布垫排垫肠管，暴露腹主动脉及下腔静脉，清除腹主动脉旁淋巴结，向上达肠系膜下动脉水平，下至腹主动脉分叉处。超声刀于横结肠下分次钳夹、切断大网膜。钝性、锐性分离阑尾周围粘连，分次钳、电凝离断阑尾系膜，4号丝线结扎阑尾根部，切除阑尾，。术后病理结果回报：（腹腔冲洗液）涂片检查未见肿瘤细胞。（右）卵巢子宫内膜异位囊肿，局部见高分化子宫内膜样腺癌，伴鳞状上皮分化，肿物大小6××6×2cm，输卵管未见著变。CEA(-)，CK20(-)，CK7(局灶+)，EGFR (++)，ER(+＞75%)，Her-2(-)，Ki-67(+70%)，MLH1（+60%），MSH2（+40%），MSH6（+＞75%），PR(+＞75%)，CK(+)，EMA(+)，Vimentin(+) ，Inhibin-a(－)。子宫内膜不典型增生。子宫多发平滑肌瘤，大者大小3x3x2.8，小者大小0.6x0.5x0.5。慢性宫颈炎。左卵巢黄体出血，左输卵管未见著变。双侧宫旁、宫角及送检（大网膜）、阑尾未见癌浸润，送检（右盆腔淋巴结、左髂总淋巴结、左盆腔淋巴结、右髂总淋巴结、腹主动脉旁淋巴结）未见癌转移（0/12，0/1，0/28，0/3，0/9），送检（右侧骨盆漏斗韧带）送检为纤维脂肪血管组织。免疫组化结果显示:CA125(个别+)，CK(+)，CK20(－)，CK7(+)，Calretinin(±)，EMA(+)，ER(+)，Her-2(－)，Inhibin-a(－)，Ki-67(+<1%)，PR(+)，Vi

随访讨论

术后病理分期：卵巢子宫内膜样腺癌ⅠA期术后。子宫内膜样腺癌是发生占卵巢癌10-20%，多发生于50-60岁妇女，根据NCCN指南，卵巢高分化腺癌ⅠA期，经过全面分期手术，G1患者可以观察，不需后续化疗治疗。