主诉 病史

主诉：右侧肢体活动不灵9年，加重2天。 病史：患者9年前患“急性脑梗塞”，遗留右侧肢体活动略受限，生活可自理。此后多次患脑梗塞，于三年前始右侧肢体偏瘫，尿便失禁，言语不清，进食呛咳，咳嗽咳痰，卧床至今。2天前突然出现上述症状加重，问话不答，咳嗽咳痰，痰量明显增多，大量黄痰，进食极差，进食呛咳，病来间断发热，咳嗽咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷胸痛，饮食极差，睡眠欠佳，尿便失禁。既往史：高血压病史20年。入院后感染控制不佳，1周左右时患者感染加重，排痰不畅，病情加重后转入ICU呼吸机辅助呼吸治疗。

查体 辅查

查体：体温36.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。平车病房，查体合作。皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，右肺闻及湿罗音，心率80次/分，律齐，无病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统专科查体：意识模糊，问话不答，可睁眼闭眼配合简单动作，记忆力、计算力、定向力不配合，双瞳孔同大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动灵活，无眼震及复视，右侧鼻唇沟浅，咽反射（+-），伸舌不配合，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力2级，肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌肌腱及膝反射、跟腱反射右侧活跃，感觉和共济运动检查不配合，Hoffmann征L（-），R（-），病理征：Babinski征L（-），R（+），颈无抵抗，Kernig征（-）。 辅助检查：头颅CT扫描示：脑梗塞。 肺CT：胸廓对称，双肺纹理增强及散在絮状影，双肺门影不大，气管居中，段级以上支气管均通畅，纵隔结构显示正常，纵隔内未见肿大淋巴结影像，心脏各房室及大血管影像显示清晰。 病情加重后查体：双肺听诊右肺中上野呼吸音消失，下野呼吸音弱，左肺底可闻及少量湿罗音，无明显喘鸣音。 复查胸片：胸片回报右肺不张或实变，左下肺炎症。

诊断 处理

诊断：脑梗塞 肺炎 右肺叶不张 治疗：改善脑供血、营养脑细胞、抗炎、排痰等治疗。

随访 讨论

现仍呼吸机辅助通气中，状态尚可，随访ICU，患者可择日脱机。