脑梗塞合并肺炎-医联

主诉病史

【一般资料】患者男性66岁【主诉】走路不稳，呛咳九年，加重伴发热，咳嗽四天。【现病史】症见:走路不稳，头晕，发热、咳嗽、咳少量白痰、胸闷气短，饮食可，寐欠安，尿频尿急，大便秘。

查体辅查

【查体】神志清楚，体温:38.5C，脉搏:104次/分，呼吸:18次/分，血压:160/100mmHg。舌质暗谈，苔白腻，脉沉细。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音。心率104次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾无叩击痛，双下肢无浮肿。专科检查:双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中，四肢肌力4级，左张力正常，双侧腱反射亢进，双侧Babinski征(+)。【辅助检查】血常规:白细胞数目4.8X10^9/L，中性粒细胞百分比87.8%，紅细胞数目4.6X1012/，血红蛋白147g/L，血小板数目127X10"^9/L;支原体阴性;肝功:DBIL直接胆红素7.4umol/L,肾功:PA前白蛋白149.3mg/L，血脂:HDL-C高密度脂蛋白胆固醇0.92mmol/L，APOA1载脂蛋白A0.68g/L，APOB载脂蛋白B0.59g/L，Lp(a)脂蛋白(a)305mg/L，离子:Na钠133mmol/L,C1氣95.4mmol/L，血糖:葡萄糖9.3mmol/L，HbA1c糖化血红蛋白10.17%，超敏C反应蛋白3mg/L，C反应蛋白145.94mg/L，凝血:纤维蛋白原4.33g/L,餐后2h血糖11.46mmol/L;头+肺CT:1、脑干疑似缺血灶，2、颅内多发腔梗，B.脑白质脱髓鞘，4、右肺下叶感染性病变，5、双肺间质性炎症，6、纵膈淋巴结略肿大。

诊断处理

【初步诊断】中医诊断:中风病中经络气虚血瘀证西医诊断:脑梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病3级高血压极高危组2型糖尿病肺炎颈椎病【鉴别诊断】中医鉴别诊断本病可与中风中脏腑相鉴别，两者均有肢体活动不利，但中风中脏腑可见突然昏仆，不省人事，可与本病相鉴别。西医诊断依据老年男性，高血压30余年，2型糖尿病20余年，颈椎病28年，行间盘置换手木，冠心病多支病变4年，于2014年5月及2015年8月二次冠脉造影分别放入三枚支架，症见。走路不稳，头晕，发热、咳嗽咳少量白疚，，饮食可，寐欠安，尿频尿急，大便秘。查体，神志清楚，体温:38.50，脉搏:104次1分，呼吸。18次分，血压，160/100mHs。舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。双肺呼吸音粗，未闻及于湿性罗音。心率104次分，律齐，心音正常，各辦膜听诊区末闻及病理性杂音，腹轨，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾无叩击痛，双下肢无浮肿。专科检查:双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中，四肢肌力4级，左张力正常，双侧腱反射亢进，双侧Babinski征(+)。辅助检查，西医鉴别诊断:本病可与脑出血相鉴别。脑出血见剧烈头痛，恶心，呕吐，伴意识障碍等症状，可与本病相鉴别。【诊疗经过】 1.老年病科入院常规;2.二级护理，3.糖尿病饮食。4.中医中药1)中药扬剂:补阳还五汤加减，治祛益气话血通络，方药如下，黄芪50g当归20g赤芍10g丹参30g川芎15g地龙15g酒大黄5g桃仁10g红花10g牛膝10g鸡血藤30g稀莶草30g水煎，日一剂，每次200m1早晚口服。