主诉 病史

主诉：胃纳差10天，气促伴发热1天 病史：患者老年男性，10天前无明显诱因下出现胃纳差，由原来的1碗粥/餐至只能进食少量米汤，无发热、咳嗽、咳痰，无呕吐，无腹痛、腹泻不适，当时未予进一步诊治。1天前患者活动时感稍气促，家属觉精神状态较前变差，遂至我院急诊就诊，测体温为37.6℃，完善血常规：白细胞 11.52 *10^9/L ，中性粒细胞比率 0.833，高敏肌钙蛋白T 0.117 ug/L，酮体1.6mmol/l，胸片：1左上肺支气管扩张并感染，左上胸膜增厚。2右上肺野少许炎症渗出灶，请结合临床。3右中上肺野结节影，建议进一步检查。4左膈抬高。5左肺门增大、增浓。

查体 辅查

查体：生命体征平稳，体型消瘦，嗜睡状态，呼之有睁眼反应，不能对答，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音低，双下肺闻及少量细湿罗音，双上肺未闻及干啰音，四肢肌张力高，四肢肌力约III级,双巴氏征阴性。 辅助检查：我院血常规：白细胞 11.52 *10^9/L ，中性粒细胞比率 0.833，高敏肌钙蛋白T 0.117 ug/L，酮体1.6mmol/l，胸片：1左上肺支气管扩张并感染，左上胸膜增厚。2右上肺野少许炎症渗出灶，请结合临床。3右中上肺野结节影，建议进一步检查。4左膈抬高。5左肺门增大、增浓，

诊断 处理

诊断：1.肺炎 2.支气管扩张 3.多发腔隙性脑梗塞 治疗：尽快进行相关辅助检查，予“头孢他啶”抗感染治疗，并及时根据病情及药敏结果调整抗感染药物，予平喘、补液、解热降温（贝敏伪麻片 1片.bid），控制心室率、控制血糖等治疗。 

随访 讨论

随访：患者无咳嗽、咳痰，无明显气促，无发热，未诉胸痛，病情稳定出院。