脑梗塞后病重症肺炎-医联

主诉病史

【一般资料】男性,75岁【主诉】左侧肢体偏瘫半月余，呼吸困难6天，加重半天【现病史】半月前无诱因出现左侧肢体偏瘫，伴恶心，无呕吐，在原阳县人民医院查头颅MRI：右侧颞叶、右侧顶枕叶急性或亚急性脑梗塞，给予抗血小板聚集、稳定斑块、活血化淤等综合治疗。6天前患者因烦躁、胸闷、气短，指脉氧55-73%，转入ICU进一步抢救，给予气管插管、呼吸机辅助通气，抗感染及对症治疗。患者症状时轻时重。今日复查胸部CT：两肺大片渗出影，右肺为主，为进一步抢救，转入我院。【既往史】既往陈旧性肺结核病史20余年，经规范抗结核治疗，已愈。冠心病、房颤病史10余年，口服“地高辛、芪力强心胶囊”。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:101次/分,R:101次/分,BP:141/72/mmhg。意识清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆D=2.0mm，对光反射存在。经口气管插管，接呼吸机辅助通气。听诊两肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音及痰鸣音，右肺为主。心率101次/分，律绝对不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未触及包块。全身低垂部位水肿。【辅助检查】 2018.04.12某县人民医院头颅MRI：右侧颞叶及顶枕叶急性或亚急性脑梗塞。（2018.04.25某县医院）胸部CT：两肺大片渗出影，右肺为主。

诊断处理

【初步诊断】 1.吸入性肺炎、呼吸衰竭。2.脑梗塞。3.冠心病心房纤颤、心功能IV级。4.肺血栓栓塞症？【鉴别诊断】肺栓塞：是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。往往因呼吸困难为首发症状，典型症状胸闷、胸痛、晕厥，死亡率高。肺CTA有助于鉴别。【诊治经过】入院后给予呼吸机辅助通气，积极完善相关检查，给予抗感染、平喘、祛痰等综合治疗。痰培养：粘质沙雷氏菌，对“哌拉西林他唑巴坦”敏感，根据药敏试验，应用“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治疗。患者感染指标好转，1周后脱机、拔管。但患者仍间断胸闷、喘息，纤支镜示：气道粘膜水肿明显，患者基础疾病多，不排除合并真菌感染，联合“哌拉西林他唑巴坦+伏立康唑”加强抗感染治疗。目前患者意识清楚，精神一般，听诊两肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音，右肺重。心率100-120次/分，律不齐，全身低垂部位轻度水肿。患者双下肢静脉血栓，应进一步完善CTA检查，但患者家属强烈要求离开ICU，转普通病房对症治疗后，效果欠佳。再次入住ICU，给予气管插管，呼吸机辅助通气，效果不佳，自动出院。