脑室腹腔分流术-医联

主诉病史

主诉：头痛4个月，记忆力下降伴行走不稳1月。现病史：患者4个月前无明显诱因出现头痛（具体性质描述），1个月前出现记忆力下降伴行走不稳、意识障碍，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁。于我院门诊行头颅MRI提示脑室系统扩大，可见两个米粒大小转移灶，现为预手术治疗收入院。既往史：40年前结核病史，1年前行乳腺癌手术。否认高血压病、糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。个人史：无疫区、疫情、疫水接触史，吸烟饮酒史。婚育史：已婚、配偶体健、子女体健。家族史: 否认家族性遗传病史。

查体辅查

体温36.5℃ 脉搏80次／分呼吸20次／分血压120／80mmHg 发育正常，营养良好，面容痛苦，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块。无眼睑水肿、巩膜无黄染、瞳孔等大同圆、对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉粗测正常。口唇无紫绀，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常，胸骨无叩痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，未及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置未见异常，心率80次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未及心包摩擦音。腹部平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾未触及，Murphy氏征阴性，未及移动性浊音，肾区无叩击痛。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲未见异常。四肢无畸形，活动自如，下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，生理反射未见异常，双侧Babinski征阴性。专科检查神清，记忆力下降，眼球居中，双侧瞳孔等大正圆，光反应存在，面纹对称，四肢肌力正常，肌张力不高，双侧共济活动稳准。病理征（—）。实验室及特殊检查头颅MRI：脑室系统扩大，可见两个米粒大小转移灶。

诊断处理

手术经过：气管插管，常规消毒铺巾，右侧脑室额角穿刺点切口（中线旁开及发际后各2cm ），切开头皮全层，以牵开器牵开，颅骨钻孔，同时经右脐旁腹直肌切口切开至腹膜，自腹部脂肪层与肌肉之间向上经腹、胸、颈、枕至右额切口打通皮下隧道并将分流管自腹部引至右额，电凝硬膜后十字切开，硬膜纸样菲薄，沿与矢状面平行指向双外耳道方向穿刺右侧脑室额角，进入3cm时进入侧脑室，脑脊液清亮，压力高，置引流管入侧脑室4cm ，连接压力泵并固定，打开腹膜，确认分流畅后将分流管置入腹腔60cm 。查无出血，清点器械、敷料无误，缝合头、腹切口。失血量： 20 ml 输血量： 0 ml 引流：无

随访讨论

一、病例特点：（1）老年女性患者，慢性起病。（2）患者4个月前无明显诱因出现头痛，具体性质描述不清，1个月前出现记忆力下降伴行走不稳、意识障碍，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁。于我院门诊行头颅MRI提示脑室系统扩大，可见两个米粒大小转移灶，现为预手术治疗收入院。（3）查体：神清，记忆力下降，眼球居中，双侧瞳孔等大正圆，光反应存在，面纹对称，四肢肌力正常，肌张力不高，双侧共济活动稳准。病理征（—）。（4）辅助检查:头MRI示：脑室系统扩大，可见两个米粒大小转移灶。二、入院诊断：脑积水三、诊断依据：患者以头痛、记忆力下降起病，头颅MRI提示侧脑室扩大，目前考虑脑积水可能性大。四、鉴别诊断： 1.交通性脑积水：表现为脑室系统均匀扩大，该患者头颅MRI提示脑室系统扩大匀扩大，目前考虑该病可能性大。 2.梗阻性脑积水：表现为中脑导水管以上扩大，侧脑室正常，该患者头颅MRI提示脑室系统均匀增大，目前该病可能性不大。