主诉 病史

患者因“气促、咳嗽、咳痰3年余，加重10余日”收入 3年前余患者进食突发呛咳，伴喘憋、口唇紫绀，骨头未能咳出。片刻后自行缓解，仍有阵发性咳嗽，无喉咙疼痛、喉部异物感，无胸痛、胸闷、咯血、呼吸困难、恶心、头晕、发热等。当日前往当地县人民医院行喉镜、胸片检查，均未见明显异常。此后患者长期气促、咳嗽、咳痰，多为白色黏痰、偶有黄脓痰，活动后气促明显加重，无喉咙疼痛、喉部异物感，无胸痛、胸闷、咯血、呼吸困难、头晕、发热等。1年前气促、咳嗽明显加重后前往当地市人民医院行肺功能检查后，诊断为慢性阻塞性肺疾病，治疗后（具体不详）缓解出院。10余日前再次加重，就诊于广宁县中医院，胸部CT示：1右支气管内膜结核；2.右支气管结石伴局部慢性炎症；3.右肺阻塞性肺气肿，左肺代偿性肺气肿并左下肺感染。诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病（失代偿期）、双肺感染、右支气管异物、右支气管内膜结核、右侧基底节区腔隙性脑梗塞，给予抗感染、降低气道高敏性、对症支持治疗后缓解出院，并建议到上级医院进一步诊疗。患者自起病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，无明显体重下降。

查体 辅查

入院体检：生命体征：T：36.2℃，P：100次/分，R：20次/分，Bp：122/75mmHg，Wt：55Kg。 专科检查：气管居中，嘴唇无紫绀，颈静脉无充盈。双侧呼吸音清，双上肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率1-0次/分，律齐，未闻及心包摩擦音。全腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 辅助检查：2015-08-11外院胸CT：1.右支气管内膜结核；2.右支气管结石伴局部慢性炎症；3.右肺阻塞性肺气肿，左肺代偿性肺气肿并左下肺感染。2015-08-11外院头颅：右侧基底节腔隙性脑梗塞。

诊断 处理

诊断考虑气道内异物导致的气道堵塞、慢性阻塞性肺疾病急性加重。 处理：1、完善各项入院常规，病原学检查、复查胸部CT，行支气管镜检查并考虑气道内异物取出术，以及肺功能检查。2、患者目前气促、咳嗽、咳痰明显，双上肺可闻及干湿性啰音，外院胸部CT示：右肺阻塞性肺气肿，左肺代偿性肺气肿并左下肺感染，考虑肺炎导致慢性阻塞性肺疾病急性加重，予头孢哌酮/他唑巴坦经验性抗炎治疗，病原学检查结果回报后再行修正，抗生素前留痰培养，并给以祛痰、解痉、平喘等对症处理。

随访 讨论

行电子支气管镜检查。右主支气管开口可见不规则异物，嵌顿于管口，不能活动，堵塞大部分管腔，以异物钳钳取该异物，因局部肉芽增生，取出较为困难，遂于肉芽处行高频电消融术，消除部分肉芽后取出异物呈骨性，褐色，不规则形，长约18mm，右主支气管开口周围见仍可散在米粒样新生物，考虑为肉芽组织。术后患者安返病房，未诉不适。 一周后复查支气管镜，示右主支气管开口多发肉芽，再次予电消融术。右主支气管开口新生物病理：符合溃疡伴上皮鳞状上皮化生。 患者症状明显缓解，予办理出院。出院医嘱： 给予沙美特罗替卡松-250粉吸入剂(舒利迭)(进) 0.02# 吸入 bid x1天；出院1个月后复查胸部CT、电子支气管镜、肺功能检查并定期呼吸科门诊复诊，调整用药。