主诉 病史

患者老年女性，61岁，主以“双下肢无力伴鸟便障碍3周，加重伴尿便失禁2天”入院。 患者上个月（7月10日左右）因母亲生病在农村照顾母亲，自诉曾不小心跌坐在地上，骶骨处疼痛，当时无其他异常，7月19日从老家回沈阳后开始感觉双侧小腿以下无力，可正常行走，排尿不适且量少，2-3天后感觉膝盖逐渐受累，再2-3天后大腿也逐渐感觉无力，遂于7月27日就诊于沈阳市第五人民医院，行泌尿系超声见尿潴留，患者未住院，自诉口服药治疗，具体治疗情况不详，患者服药后未见症状缓解，8月4日就诊于沈阳医大一院骨科，行腰间盘平扫见腰3骶1间盘膨出，未住院，回家继续观察，8月9号晚上突然双下肢不能行走，大小便失禁，就诊于医大一院急诊神经科，未收入院，今日（8月10日）以“双下肢无力待查”收入我科，患者病来无头晕头痛，无发热，无视物双影及视物旋转，无声音嘶哑，无言语不清，无吞咽困难及饮水呛咳，无意识不清及抽搐，无心慌胸闷气短，无腹痛腹泻。饮食可，睡眠可，近期体重无明显变化。 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性等病史，否认外伤史及手术史，否认输血史，否认肝炎结核等其他传染病史。否认恶性肿瘤病史。否认毒物接触史。 过敏史：否认食物及药物过敏。 个人史：否认吸烟饮酒史。 家族史：否认家族遗传病史。

查体 辅查

查体：T：36.5℃，BP：100/70mmHg，P：72次/分，R：18次/分，全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音纯，律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无水肿。脊柱生理弯曲存在，腰椎活动不受限，胸7-8，腰1水平叩痛，神经专科查体：神清语明，查体合作，记忆力计算力定向力正常。粗查视野正常。眼睑无下垂，眼裂无缩小，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无水平眼震，无复视。张口下颌不偏，额纹对称，闭目有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏。转颈耸肩有力。伸舌居中。双上肢肌力5级，双下肢肌力2级，双下肢肌张力减低，双侧指鼻试验基本对称、稳准，深感觉粗查无明显异常，L1以下平面痛觉减退，BCR L++R++， PSR L-R-，Hoffmann征：L-R-，Babinski征L+-R+。颈软。 子宫附件超声（2015-07-27，沈阳市第五人民医院）：子宫颈峡部低回声结节。盆腔积液。 双肾输尿管膀胱及残余尿量超声（2015-07-29，沈阳市第五人民医院）：尿潴留。 骶尾骨正侧位DR（2015-08-04，医大一院）：骶尾骨正侧位未见异常。 双膝关节正侧位DR（2015-08-04，医大一院）：双膝关节退行性改变。 腰间盘CT平扫（2015-08-04，医大一院，1008665388）：腰椎退行性改变。腰3-骶1间盘膨出。 胸段MRI见下图 化验检查：血常规，生化指标（肝肾功，心肌酶，离子血糖血脂）正常，凝血五项正常 腰穿结果：压力正常，白细胞 3*10^6/L，氯 125.4mmol/L，糖 3.21mmol/L，蛋白 0.88 ↑g/L 风湿相关化验： IGG 免疫球蛋白G 13.70 正常 6.95--15.15 g/L ...... IGA 免疫球蛋白A 2.55 正常 0.97--3.2 g/L ...... IGM 免疫球蛋白M 0.955 正常 0.4--1.59 g/L ...... C3 补体C3 1.310 正常 0.74--1.4 g/L ...... C4 补体C4 0.281 正常 0.12--0.36 g/L ...... ASO 抗链球菌溶血素O 57.8 正常 0--200 IU/mL ...... CRP C-反应蛋白 28.50 ↑ 0--8 mg/L ...... RF 类风湿因子 <20.0 0--30 IU/mL ...... Sm 抗-nRNP/Sm 阴性 正常 阴性 ...... Sm 抗-Sm 阴性 正常 阴性 ...... SS-A 抗-SS-A 阴性 正常 阴性 ...... Ro-52 抗-Ro-52 阴性 正常 阴性 ...... SS-B 抗-SS-B 阴性 正常 阴性 ...... Scl-70 抗-Scl-70 弱阳性(±) ！ 阴性 ...... PM-Scl 抗-PM-Scl 弱阳性(±) ！ 阴性 ...... Jo-1 抗-Jo-1 阴性 正常 阴性 ...... CENP B 抗-CENP B 阴性 正常 阴性 ...... PCNA 抗-PCNA 阴性 正常 阴性 ...... dsDNA 抗-双链DNA 阴性 正常 阴性 ...... Nucleosomes 抗-核小体抗体 阴性 正常 阴性 ...... Histones 抗-组蛋白抗体 阴性 正常 阴性 ...... Rib.P-Pro 抗-核糖体P蛋白 阴性 正常 阴性 ...... AMA-M2 抗线粒体抗体M2 阴性 正常 阴性 ...... ACA 抗心磷脂抗体 阴性 ...... IgG4n 免疫球蛋白4 0.412 正常 0.012--2.01 g/L ...... KB2TDB1KT 抗B2-糖蛋白1抗体 阴性 3.390 正常 阴性 RU/ml ......

诊断 处理

目前考虑诊断以下两种可能性大 1 脊髓血管病，考虑患者风湿指标异常，能否有风湿相关血管炎，导致脊髓血管病变，患者起病急，有分离性感觉障碍支持，请风湿科会诊，指标异常定期复查，并未诊断确切疾病，有待大家讨论。 2 脊髓炎，患者起病边有尿便障碍，双下肢无力，不完全恒惯性脊髓损伤，不能除外脊髓炎。 治疗：经和风湿科探讨，该患者给予激素冲击治疗，甲强龙 500毫克，日一次静点，5天后逐渐减量，患者症状明显好转，表现为力量好转。

随访 讨论

虽然治疗有效，但患者诊断有待商榷