胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎术后胆漏1例。-医联

主诉病史

患者男性，40岁，因“右上腹疼痛不适、伴发热2天”入院。患者2天前无何诱因出现右上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，向肩背部放射，伴恶心、未呕吐，无发热、畏寒，消炎解痉等治疗。效果欠佳，右上腹疼痛逐渐加重，伴发热，体温高达39℃，为系统治疗收入院。无既往史。

查体辅查

查体：腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张，腹式呼吸活动不受限，肝脾肋缘下未触及，右上腹压痛胆显，反跳痛阳性，局部腹肌紧张，肝浊音界位置正常，Murphy氏征阳性，肝区叩击痛阳性，腹部无移动性浊音，双肾区无压痛及叩痛，肠鸣音稍弱。辅助检查：血常规：白细胞总数:白细胞20.38×10^9/L，淋巴细胞百分数:90.5%。肝、胆、胰、脾彩超检查提示: 胆囊轮廓欠清晰，大小约12×5cm，形态饱满、张力增高, 囊壁增厚，周围积液，胆囊腔内见多个强回声斑团，肝内外胆管未见明显扩张。上腹部CT检查示：胆囊结石并急性胆囊炎，胆囊及肝周积液。

诊断处理

诊断：胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎。治疗：急诊在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（术中肝周见黄白色脓性液，胆囊区与网膜包裹粘连，钝性剥离粘连，可见大量黄白色脓性液渗出，吸净脓液，充分显露胆囊，胆囊大小约5×12cm，充血水肿明显，胆囊壁明显增厚，张力高。胆囊三角区水肿炎症明显，解剖欠清楚）。术后第三天胆囊窝引流管无液体引出，腹腔积液彩超未见异常，拔除腹腔引流管。次日患者胆囊窝引流管口处有胆汁溢出，但无腹痛，查体右上腹轻微压痛，考虑术后胆漏，局部形成窦道，胆囊无外溢，无腹膜炎表现，放置腹腔引流管充血引流，可见胆汁引出。患者恢复顺利，术后两周挟管，术后1个月腹腔引流管造影，胆囊三角区处与胆道相通，肝内外胆管及十二指肠乳头通畅，拔管痊愈。

随访讨论

胆漏是胆道手术的一个严重并发症，是胆管损伤的特征性表现。胆漏发生主要原因：①由于先天性胆管解剖变异，畸形(包括肝管、副肝管、迷走胆管、胆囊管变异等)，使术中误伤。②存在胆管远端梗阻或狭窄因素，胆管内压增高，可致胆囊床胆汁渗漏，胆囊管结扎线松脱。③术中解剖胆囊床深入肝内损伤肝内胆管。④由于胆囊急、慢性炎症，Mirizzi综合征等致calot三角解剖不清，以及术中出现难以控制的出血造成术野显露困难，术者处理不当以致损伤正常的胆管等。无论术者经验多么丰富，都应力争麻醉满意、照明良好、暴露充分、操作细致。