主诉 病史

患者“女性”，31岁。因“反复四肢及全身乏力7年余”。其7年来患者反复出现四肢及全身乏力，乏力严重时伴有四肢麻木、搐搦及肌痉挛，发病后在当地医院予补液支持治疗(用药不详)后症状可逐渐缓解。2012年7月26日患者因右下腹疼痛，伴乏力，恶寒、发热，恶心、呕吐为胃内容物，在当地医院就诊，测血压180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血钾2.19mmol/L，肾上腺CT平扫：左侧肾上腺条片状软组织肿块。拟诊“急性阑尾炎？低钾血症(原发性醛固酮增多症可能)”，经抗感染、补钾等对症治疗后病情好转。其幼年时体质较弱，易感冒。上小学后生长发育与同龄人无明显差异，学习成绩一般，迄今无月经来潮。12岁时发现步态异常。22岁时结婚，不孕。18岁后身高仍有增加，手脚较大，鞋41码。其为足月顺产，父母非近亲结婚，孕期无异常，有一弟一妹均发育正常，家族中无类似疾病者。

查体 辅查

体检： 身高 175cm，体重 54kg，体重指数 17.63kg/m2，指间距177cm，坐高85cm，上部量80cm，下部量 95cm，脉搏 80/min，血压 160/90mmHg。皮肤无明显色素沉着，眉毛稀疏，无眼睑下垂、内眦赘皮及颈蹼；腋毛缺如，双乳房未发育，乳晕淡，心、肺、腹检查无特殊。双下肢呈外展畸形，左下肢较右下肢短约1cm，脊柱略向右偏曲(图1)，肌力肌张力正常，双侧病理征未引出。妇科检查：外阴为女阴幼稚型，无阴毛，盲端阴道，深约5cm，阴蒂略大。 辅助检查： 血常规：白细胞 3.6×109/L，血红蛋白111g/L，血电解质示：血钾2.7mmol/L，血钠 141mmol/L、氯 109mmol/L、钙 2.29mmol/L； 连续3天24h尿钾分别为：32mmol、48mmol、74mmol； 性激素：雌二醇76.93pmol/L(正常参考范围＜146.1pmol/L，下同)，孕酮 8.63nmol/L(0.89～3.88)，睾酮 ＜0.35nmol/L(8.4～28.7)，脱氢表雄酮 11.40μg/dl(46～591)，雄烯二酮 ＜0.30ng/ml(0.4～2.6)，FSH　 66.27IU/L(1.4～18.1)，LH 39.28IU/L(1.5～9.3)，催乳素 217.81mIU/L(45～375)；生长激素 3.9ng/ml(0.01～3.607)；血气分析：pH 7.4，碳酸氢根 28.2，剩余碱 4.40； ACTH(8:00)66.06ng/L，ACTH(16:00) 61.96ng/L，ACTH(0:00) 35.08ng/L； 皮质醇(8:00) 0.64μg/dl，皮质醇(16:00) 0.43μg/dl，皮质醇(0:00) 0.53μg/dl；24h尿皮质醇 12.75μg； 甲状腺功能：FT3 3.98pmol/L，FT4 15.97pmol/L，TSH 1.96mIU/L。 25-OH-维生素D 27.02 ng/ml，甲状旁腺激素(PTH) 61.26ng/L； 血肾素 0.1ng·ml-1·h-1，血管紧张素Ⅱ 46.72pg/ml，血醛固酮95.28pg/ml，尿醛固酮 7.31μg/24h；HbA1C 5.10%； 肝肾功能、免疫全套未见异常。 染色体核型46，XY；心电图：提示左心室肥大； 肾上腺CT：左侧肾上腺外侧支及体部明显增生伴密度不均匀，考虑肾上腺增生(图2)； 妇科超声：盆腔内未见正常子宫及卵巢回声，盆腔及腹股沟亦未见睾丸组织； 骨密度：腰椎L1-L4T值为-2.6，提示骨质疏松； 骶髂关节MRI报告：双侧骶髂关节信号异常，伴双侧骨骺未愈合； 盆腔CT：子宫、附件未见显示；骨盆诸骨骨骺未闭，轻度骨质疏松； 垂体MRI提示微腺瘤。

诊断 处理

患者染色体核型为46，XY，外生殖器似女性，为幼稚型，影像学检查无女性内生殖器，故为男性假两性畸形。其存在高血压、低血钾、皮质醇及性激素水平低下、ACTH及促性腺激素升高、CT提示左侧肾上腺增生，故诊断为先天性肾上腺皮质增生症(17α-羟化酶缺陷)。 患者社会及心理性别为女性，染色体核型为男性，患者最终选择女性性别。予地塞米松1.5mg睡前口服以抑制肾上腺皮质增生；结合雌激素片(商品名补佳乐)1mg qd，连服21天，停7天以促进第二性征发育；钙尔奇D 600mg qd及骨化三醇0.5μg qd以改善骨质疏松。因其未找到隐睾组织，未行隐睾切除术，目前随访其血压、血钾均正常，体力较前明显改善。

随访 讨论

先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是一组常染色体隐形遗传疾病，是基因缺陷所致的肾上腺皮质多种类固醇类激素合成酶先天性活性缺乏引起。由于肾上腺皮质激素合成有关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，使下丘脑-垂体的CRH-ACTH代偿分泌增加，导致肾上腺皮质增生。CAH临床上，以21-羟化酶缺陷症最常见，约占90%以上，11β-羟化酶缺陷症次之，约占5%～8%；而17α-羟化酶缺陷症非常罕见，仅为1%。自1966年由Biglieri等报道第一例17α-羟化酶缺陷症至今，全世界共报道该类型病例约150例，我国报道仅30余例。17α-羟化酶缺陷症由编码该酶的CYP17基因突变而引起，CYP17在肾上腺和性腺中均参与类固醇激素的生物合成，编码CYP17的基因为单拷贝基因，位于第10号染色体长臂(10q24-25)，有8个外显子和7个内含子，长约13kb。目前已发现CYP17的50种基因突变类型。 本病由于17α-羟化酶缺陷，导致束状带糖皮质激素合成不足，ACTH分泌增多，盐皮质激素特别是皮质酮和11-去氧皮质酮合成增加。临床主要表现为：(1)性发育障碍：女性患者可表现为原发性闭经或青春期延迟，至青春期可表现第二性征缺如、体型瘦高、大都肤色黝黑。男性患者多表现为假两性畸形，外生殖器为幼稚女性型，有盲端阴道，而内生殖器为男性，睾丸小且发育不良，可位于腹腔内、腹股沟区或阴唇阴囊皱襞中。(2)低肾素性高血压、低血钾：患者往往有不同程度高血压，其高血压症状可在儿童期即有表现。如果长期不治疗，高血压可以很严重并可呈进展性[7]。一般抗高血压药难以奏效，常伴低血钾，有无力、疲劳，甚至肌麻痹。(3)骨代谢障碍：由于缺乏雌、雄激素，可有骨矿化障碍，骨骺融合延迟，表现为骨质疏松、骨龄落后，患者在成年后身高仍可持续而缓慢生长。(4)疲乏无力：血皮质醇水平低，可出现乏力及抵抗能力下降等，但很少出现肾上腺皮质危象，与皮质酮分泌大量增加，其本身具有一定程度的糖皮质激素活性，可以部分代偿皮质醇作用有关。 本例患者的临床表现和实验室检查符合“17α-羟化酶缺陷冶的诊断，但其以“低血钾、高血压冶为首发症状，结合肾上腺增生，临床医生易误诊为“原发性醛固酮增多症”，有的甚至采取手术治疗，但该病由于11-去氧皮质酮具有强大的理盐作用，可以抑制醛固酮生成，故醛固酮水平下降，此点可助鉴别。 对于患者性发育障碍，若缺乏染色体核型等相关检查，容易误认为患者为女性，因无子宫卵巢而导致的原发性闭经，从而错过进一步诊治的时机。对于染色体核型为46，XY的患者，要积极寻找其腹腔中是否存在内生殖器并手术切除治疗，防止今后恶变的可能，但该患者虽经反复详细检查均未发现隐睾存在，考虑与其确诊时年龄较大，隐睾可能退化萎缩有关，目前继续严密随访；垂体微腺瘤的存在可能与缺乏正常的靶腺激素，其负反馈增强及下丘脑调节功能紊乱有关，可以在糖皮质激素及雌激素替代治疗后进一步随访观察。在糖皮质激素药物种类的选择上，成人患者宜选用长效的制剂如地塞米松，服药时间以睡前为宜，以期最大程度的抑制ACTH。该患者治疗后血钾、血压明显改善。大部分患者经激素替代治疗后不需要加用降压药，但少数病程长的患者由于已造成动脉硬化或肾功能不全可能需长期联用降压药。该患者尚存在下肢外展畸形、双下肢长度不等、步态异常等特点，考虑与性激素缺乏后骨代谢异常、长骨生长发育不均衡有关，但此临床表现在以往的国内外病例中未见类似报道。