主诉 病史

主诉：发现皮肤伴巩膜黄染2周。 病史：患者于2周前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染、瘙痒，颜色进行性加重，伴小便发黄，无中上腹疼痛不适，无反酸、嗳气，无发热，无腹泻，清白色稀便。CT:1.胆总管上段结石可能伴肝内胆管扩张。2肝内低密度灶，考虑囊肿可能。现为求进一步诊治收住入院。 患者自起病以来，精神可，睡眠一般，胃纳如常，清白色稀便，尿色发黄，体重未见明显下降。

查体 辅查

T 36.5℃　　P 80 次/分　　R 20 次/分　　BP 120/80 mmHg 神志清醒，呼吸平稳，步入病房，发育正常，营养良好，自主体位。皮肤粘膜：中度黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结：无肿大。头颅正常。巩膜中度黄染，相等瞳孔，对光反射灵敏，伸舌居中，无咽喉部充血，无扁桃体肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸部正常，无胸骨压痛。呼吸平稳，呼吸音清，未及啰音。心率80次/分，节律齐，无杂音。脊柱、四肢：无脊柱畸形，无双下肢浮肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力 Ⅴ级，右侧肢体肌力 Ⅴ级。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 本科检查： 皮肤巩膜中度黄染，腹部平坦，未见明显胃肠型及异常隆起，全腹软，中上腹可见陈旧性手术疤痕，无压痛，反跳痛，无肌卫，无包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，无肝区叩击痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音-。 辅助检查：CT(2015.06.30，本院)：1.胆总管上段结石可能伴肝内胆管扩张，请结合临床，并建议MRCP检查。2.左侧肾上腺区占位，建议CT增强检查。3.胆囊结石，左肾小结石。4.肝内低密度灶，考虑囊肿可能，请结合其它检查。

诊断 处理

诊断: 阻塞性黄疸、肝门胆管占位 治疗方式：胆囊癌根治术，病损胆管切除，胆肠吻合术

随访 讨论

已出院，门诊随访。