主诉 病史

患者老年女性，以“间断咳嗽咳痰半年，加重1个月”为主诉入院。 （1）患者半年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，为黄色黏痰，易咳出，伴胸闷，偶有活动后气短，伴发热，体温最高达：38.2℃，无畏寒寒战，于我院经“头孢噻肟舒巴坦钠”抗炎治疗好转后出院。自述此后仍有间断咳嗽，间断口服“芙露饮”提高免疫力。1个月前患者自觉上述症状加重，仍有咳嗽咳痰，伴咽部不适感，偶有气短，偶有反酸烧心，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，于门诊复查胸部CT（未带入，自述异常）。现为进一步诊治来我院我科，门诊以“肺部感染”收入我院我科。 （2）患者病来无头晕头痛，无胸痛，无咯血，偶有反酸烧心，无恶心呕吐，无腹痛腹泻腹胀，二便正常，饮食可，睡眠可，近期体重未见明显变化。 既往史：6个月前于我院诊断为：糖尿病，出院后未系统服药及监测血糖；1个月前于“蔡氏骨科”诊断为：腰椎间盘突出；行动不便，卧床1个月，经佩戴腰具，理疗后好转，现行动未见明显异常；否认高血压、冠心病、糖尿病，否认肝炎、结核等传染性病史。否认外伤及输血史。 查体：T36.1℃，P98次/分，R18次/分，BP138/102mmHg。患者神清，步入病房，查体合作。周身未见出血点及瘀斑，球结膜无水肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈或怒张。胸廓对称，气管居中，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。 检验结果回报：CRP:C-反应蛋白 8.6mg/L;糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白 7.5%;尿常规:尿蛋白 +- 0.2 g/L;葡萄糖 +- 1.7 mmol/L;细菌 957.40/ul;血清离子(钙磷镁+ALP):谷草转氨酶 67U/L;谷丙转氨酶 68U/L;血糖(空腹) 8.02mmol/L;肺炎支原体抗体:肺炎支原体抗体 阳性(+1:160);肺通气功能+支气管激发试验：肺通气功能正常，小气道功能正常。支气管激发试验阴性（-），雾化吸入法累及吸入乙酰甲胆碱12.8umol,FEV1下降1%，减少20ml。肝胆胰脾二维超声：1.脂肪肝2.肝囊肿3.脾内强回声点。心脏彩超+左心功能测定：主动脉瓣退行性病变；左室舒张功能减低；静息状态下左室整体收缩功能正常。该患者间断咳嗽半年，且既往有反酸烧心症状，建议患者完善胃镜以明确是否为胃食管反流病所致，患者拒绝，已反复告知胃镜检查的必要性，仍拒绝。喉镜检查：喉粘膜充血，双声带光滑，声带运动正常，声门闭合可。双侧梨状窝，会厌骨及舌根粘膜光滑。左侧扁桃体见囊肿，表面光滑。 予患者II级护理，普食；予青霉素试敏阴性，予头孢唑肟抗感染，炎见宁抗炎，浓百合剂止咳，奥西康抑酸保胃，开顺+普米可令舒+可必特雾化吸入，百赛诺保肝。