主诉 病史

患者，男，63岁，因“反复发热1月，胸闷、气促5小时”于2015年1月3日入院。患者1月前拔牙后约6小时出现发热、寒战、咳嗽，咳少量白痰，无鼻塞、流涕，无胸闷、心悸等。自行服药后症状好转。但发热等症状仍反复发作。5小时前患者于睡眠中突发胸闷、气促，伴大汗，送至我院急诊科后查心电图示“快速心房颤动，心率125次/分”，我科会诊后转入。发病以来，患者精神一般，饮食可，二便正常，体重无明显减轻。既往史：自诉70年代曾行心脏手术，98年于广东省人民医院行“二尖瓣置换术”。余病史无特殊。

查体 辅查

查体——体温36℃，脉搏110次/分，呼吸18次/分，血压137/95mmHg。神志清楚，精神状态较差，半卧位，急性痛苦病容，表情痛苦。前正中线可见一自胸骨上窝至剑突纵行手术疤痕，另可见一平行于第5肋上缘水平疤痕与纵行疤痕相连。双肺呼吸运动对称，肋间隙未见异常，双侧语颤对称。双肺呼吸音粗，可闻及呼气末少量哮鸣音、少量湿罗音。心前区无隆起，心界向两侧扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及早搏。二尖瓣区闻及机械瓣关闭音。双下肢无水肿。余查体无异常。 辅查——血常规：白细胞计数18.05G/L，中心粒细胞计数14.64G/L。BNP 10804ng/l，血沉27mm/h，PCT 0.28ug/l，肾功能正常。胸片（图1）：两肺肺水肿征，心影扩大。心脏彩超（图2）：左室心肌收缩普遍减弱，EF30%，双房及左室腔增大，二尖瓣人工瓣膜表面毛糙，前瓣活动，后瓣未见明显活动，二尖瓣口CDFI检出舒张期两股血流，建议食道超声进一步检查明确。颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜粗糙增厚，右侧壶腹部附壁斑块形成。抽血送血培养。

诊断 处理

予硝普钠、托拉塞米、西地兰治疗，症状改善不明显，继予静滴胺碘酮，2h后心率降至90次/分，胸闷、气促症状缓解。后予口服利尿、补钾、地高辛控制房颤心室率、华法林抗凝、哌拉西林/他巴唑坦抗感染。血培养示：链球菌+。确诊：1.亚急性感染性心内膜炎；2.急性左心衰；3.持续性房颤；4.风湿性心脏病：二尖瓣狭窄，二尖瓣机械瓣置换术后。改用青霉素及莫西沙星。复查INR 5.93，停用华法林；复查BNP4885ng/l。1月11日19：00患者突发意识丧失、呼之不应，予胸外按压同时转入CCU，心电监护示室颤，予200J电复律，静注肾上腺素、多巴胺升压及纠酸治疗，5分钟后恢复窦律，心率110次/分，血压136/72mmHg，血氧饱和度测不出，行气管插管呼吸机辅助呼吸，急查动脉血气示呼吸性酸中毒，后多次复查血气示PH逐渐降低、乳酸渐升高，予补碱、调节呼吸机参数。之后患者少尿，请ICU会诊，考虑血压低未行CRRT治疗。22：00后血氧进行性下降。1月12日6:00降低至80%，心率降至50次/分，多巴胺不能维持血压。14:46患者心跳停止，抢救无效死亡。

随访 讨论

死亡原因：急性左心衰，心室颤动，心脏骤停。该患者有风心病、二尖瓣换瓣病史，拔牙后，来自于口腔的细菌进入血液引起菌血症，由于患者的基础疾病，细菌或其他微生物容易滞留，血培养对该病的确诊有决定性意义。使用抗生素抗感染治疗是本病首要的治疗措施。及早明确病原体，根据药敏结果早期联合使用足量、有效、杀菌的抗生素治疗是提高治疗效果的关键。