主诉 病史

患者 李ⅹⅹ 男 60岁，主因发现颈部淋巴结肿大4月，反复发热、咳嗽、胸闷3月，加重半月于2015-5-6入院。 患者2015年1月发现颈部包块,无发热、咳嗽、咳痰不适，至当地医院治疗，血常规示：WBC22.29*109，粒细胞百分比82.12%；胸片正常，并行颈部淋巴结活检，1周后病理回报肉芽肿性炎,结核可能性大。 2015年2月出现咳嗽，干咳为主，伴胸闷、气促不适，再次就诊当地医院，住院期间出现反复发热，体温最高达39.0℃，血常规示：WBC21.22*109、粒细胞百分比82.12%； 胸部CT：1.右侧肺门肿块，考虑肿瘤并右肺中叶支气管变窄，右侧阻塞性肺炎；左下肺感染；右肺门及纵膈多个淋巴结肿大；右侧少量胸腔积液，心包少量积液。 纤支镜示：右下支气管粘膜增粗，病理：局灶上皮下可见腺样核异型细胞，胞浆丰富，不除外腺癌；血AFP、CEA、CA199正常； 4月中旬咳嗽、胸闷、气促症状再次加重， 胸部CT示：1.右侧肺门肿块，考虑中央型肺癌可能，并右肺阻塞性肺炎，不能除外内膜结核；左肺下叶少许炎症；纵膈淋巴结肿大；右侧胸腔、心包大量积液，左侧胸腔少量积液。 行心包穿刺及胸腔穿刺术，穿刺液常规提示渗出液，生化示：Glu7.19mmol/L,LDH 160IU/L,ADA4.2u/L；AFP、CEA正常，脱落细胞学未见癌瘤细胞，可见局部核异质细胞； 纤支镜刷检示：右上叶支气管见中度核异质细胞及中性粒细胞，病理示：镜下见大量中性粒细胞浸润及渗出，支气管粘膜鳞状化生，排列稍紊乱，可见角化不良细胞； 入院后出现反复发热，体温最高达39.8℃，给予哌拉西林/舒巴坦+泰能+莫西沙星抗感染，四联抗结核治疗，患者发热症状反复于2015-5-6转入我科 我院病理科会诊外院病理片示：201502097（颈淋巴结）肉芽肿性炎，切片中抗酸染色见阳性杆菌；纤支镜、胸腔镜均表现肉芽肿性炎，切片中未见杆菌，GRAM染色均未见病原体，综合各切片表现，符合（颈部淋巴结、胸膜、支气管粘膜）分枝杆菌感染性炎，考虑结核可能性大，需鉴别结核与其它分枝杆菌感染性病变。 我院病理科会诊外院病理片示：201502097（颈淋巴结）肉芽肿性炎，切片中抗酸染色见阳性杆菌；纤支镜、胸腔镜均表现肉芽肿性炎，切片中未见杆菌，GRAM染色均未见病原体，综合各切片表现，符合（颈部淋巴结、胸膜、支气管粘膜）分枝杆菌感染性炎，考虑结核可能性大，需鉴别结核与其它分枝杆菌感染性病变。 5-11行PET-CT提示：1.右肺门大块状不规则高代谢病灶，考虑为右肺中央型肺癌，该病灶周围伴癌性淋巴管炎（以右中肺及右下肺内基底段尤明显）；2.右肺、左上肺及左下肺背段多发结节，大部分病灶代谢增高，考虑为双肺内多发转移灶 5-15行纤支镜检查镜下可见气管及左右主支气管多发小息肉样改变，病理提示多量肉芽组织增生，大量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，其中部分区域淋巴细胞增生活跃，部分向浆样细胞转化,免疫组化：CK(被覆上皮+), CK7(被覆上皮+), CEA(被覆上皮+), Ki-67(+, 30%)，CD20(散在少数+)，CD3(散在少数+)，CD30(-)，ALK(-)；原位杂交：EBER(-)。特殊染色：PAS(-), GMS(-), AAS(-), GRAM(-)，（右下叶取材）符合支气管粘膜慢性炎伴急性活动； 送检组织块培养提示马尔尼菲青霉菌 5-18将抗感染治疗调整为伏立康唑0.2g 2/日，抗结核方案调整为异烟肼、乙胺丁醇、拜复乐治疗，患者体温逐渐下降，至5-22体温恢复正常至今