消瘦原因待查-医联

主诉病史

16岁女性患者，因“消瘦半年，双下肢水肿二十天”入院。现病史：患者自诉半年前开始每餐摄入主食一两左右，以蔬菜素食为主，偶食鸡蛋，基本不吃肉类鱼类。体重逐渐下降，由49公斤降至现在33公斤。停经近半年。偶有进食辛辣食物后腹泻，偶心慌乏力，无头昏头痛，无口渴多饮、怕热多汗，无发热咳嗽、腹痛黑便。二十天前患者无明显诱因出现双下肢水肿，伴乏力、怕冷，无心慌气促。曾来我院就诊，查血常规、血沉均正常，FT3<1.0pg/ml，TSH及FT4正常，甲状腺彩超正常，给予口服优甲乐12.5μg/天，服药近半月，现已停药数天。今为求进一步诊治再来我院，门诊以“消瘦原因待查”收入院。自起病以来，患者精神可，饮食同前，大小便正常，目前体重33kg，体力差。既往史无特殊。

查体辅查

查体：T：36.9℃，P：60次/分，R：20次/分（规则），BP：80/54mmHg，神清，恶病质，轻度贫血貌，肤色浅。全身浅表淋巴结无肿大，双侧甲状腺无肿大。心肺未及明显异常，舟状腹。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：2015-5-2我院门诊：甲状腺彩超未见异常。血沉 2mm/h，血常规正常。甲状腺功能：TSH 0.707μIU/ml，FT3 <1.0pg/ml，FT4 0.9ng/dl。肝肾功能正常，血钠 134.10mmol/L，血氯 93.9mmol/L，血糖 3.91mmol/L。

诊断处理

初步诊断：消瘦原因待查：腺垂体功能减退症？神经性厌食？处理：患者食欲减退、体重下降，闭经，考虑腺垂体功能减退症，入院后积极完善相关检查如皮质醇、性激素、垂体MRI等，排除原发性肾上腺皮质功能减退症等内分泌疾病；患者极度消瘦，须完善胸片、肿瘤标志物等检查，排除恶性肿瘤、结核等消耗性疾病。治疗上，由于患者消瘦半年，身体各系统器官功能均有所受损，须给予营养补液及护心护肝等支持治疗，同时鼓励患者尽量多进食。检查结果回示：肝功能：ALT 120U/L↑，AST 77U/L↑，CK 222U/L↑，LDH 347U/L↑。性激素：孕酮 1.18ng/ml↓，雌二醇 26.00pg/ml↓。甲状腺功能：FT3 0.55pg/ml↓。皮质醇水平偏高，但昼夜节律存在。小剂量地塞米松抑制试验阴性。肿瘤标志物：CEA 8.31ng/ml（轻度升高，无特殊临床意义），HIV抗体、结核抗体阴性。心电图示窦性心动过缓。胸片示左膈面欠光滑。腹部超声示肝肾间隙及盆腔分别可见前后径0.7cm、2.5cm无回声区。腹腔积液。垂体MRI平扫+增强未见明显异常。综合上述检查结果及改善饮食后患者精神、症状有所好转，患者消瘦原因考虑神经性厌食可能性大，建议行Hamilton焦虑、抑郁评分，到神经内科门诊就诊；患者停经半年，需完善β-hcg及妇科彩超检查排除妊娠可能。患者肝酶偏高，肝功能不良，需加强护肝降酶等治疗，注意监测血生化指标。

随访讨论

随访：患者到神经内科门就诊，被诊断为躯体化障碍，转神经内科给予抗焦虑药物米氮平（瑞美隆）、草酸艾司西酞普兰（来士普）及营养支持治疗。总β-hcg<0.10mIU/ml，正常范围，妇科彩超未见明显异常，排除妊娠导致的生理性闭经，改善营养状况后月经不调应有所好转。讨论：消瘦原因待查需排除肿瘤、结核及消化道疾病等可能，并完善垂体各激素轴的检查。检查如此多，因此需要加强与患者的沟通，指出检查的必要性和重要性，同时了解患者的性格和有无重大生活事件发生等精神因素影响，并鼓励患者多进食，改善营养。